Давыдов В.Б,Основным признаком, используемым для классификации иммуноопосредованного полиартритов у собак и кошек, является наличие или отсутствие сопутствующих эрозивных изменений в суставах. По этому принципу все патологии суставов делят на эрозивные и не эрозивные, который включает список часты и редких заболеваний у собаки и кошек и каждый из них имеет свои особенности и причины развития. Однако важно иметь в виду, что в какой-то степени эти разделения условны, и симптоматика, может быть, в некоторых аспектах схожей.
Эрозивные полиартриты
- Ревматоидный артрит — RhA;
- Периостальный пролиферативный полиартрит (в основном у кошек);
- Полиартрит грейхаундов. Патология свойственна этой породе, а также генетически близки породам (уиппет, левретка, салюки и их кроссбридным представителям). Больше подходит определение «полиартрит борзых»;
- Синдром Фелти (редко).
Неэрозивные полиартриты
- Системная красная волчанка;
- Синдром полиартрита/полимиозита (особенно у спаниелей);
- Синдром менингита-артериита (полиартрита/менингита);
- Узелковый полиартериит Это крайне редкое заболевание у собак и его специфической особенностью является наличие фибринозного инфильтрата вокруг артериол в пределах синовиальной оболочки;
- Идиопатические полиартриты.
Породно-ассоциированные синдромы
- Артрит у японской акиты;
- Лихорадочный синдром у шарпеев.
Неэрозивные, воспалительные полиартропатии могут наблюдаться спорадически у представителей некоторых пород. Например, у японских акит и шарпеев. Прогноз вариабельный, но его следует охарактеризовать как осторожный, особенно в случае шарпеев, у которых развивается почечный амилоидоз.
Идиосинкразические реакции на лекарственные препараты
Сообщалось, что некоторые лекарственные препараты, в первую очередь антибиотики (включая пенициллины, сульфаниламиды, цефалоспорины, эритромицин и линкомицин), вызывают идиосинкразические реакции, приводящие к воспалительной полиартропатии. Наиболее часто такие реакции, вероятно, наблюдаются после назначения сульфаниламидов доберман-пинчерам. В большинстве случаев клинические признаки проходят после отмены препарата.
Анамнез и клинические признаки
Несмотря на то, что в этой группе заболеваний существуют определенные синдромы, связанные с породой, иммуноопосредованный полиартрит может выявляться у собак или кошек любой породы, возраста или пола. Признаки, отмечаемые владельцем и врачами, могут варьировать от общей гиподинамии и скованности (которая может быть настолько серьезной, что ограничивает двигательные возможности) или недомогания (обычно связанного с пирексией), а также перемежающейся хромоты (которая может быть довольно незаметной) до деформации суставов, особенно при застарелых, эрозивных артритах.
При осмотре обычно наблюдается двусторонний симметричный отек нескольких суставов (то есть более одного), хотя в некоторых случаях может показаться, что вовлечена только одна пара суставов. Особенность симметричности поражения помогает отличить эти состояния от гематогенного септического артрита, при котором могут быть вовлечены несколько суставов или только один, но при этом обычно они асимметричны. Пораженные суставы обычно опухают и болезненны, но крепитация является непостоянным признаком. Нестабильность может быть результатом недостаточности связок, вторичной по отношению к хронической воспалительной патологии, и может случиться так, что пациент не проявляет явной клинической хромоты до тех пор, пока не развилась нестабильность (например, собака с длительной двусторонней, иммуноопосредованной патологией коленного сустава может внезапно захромать и у нее может появиться то, что на первый взгляд выяглядит как нестабильность, связаная с разрывом крестовидной связки). Кроме того, по данным Dunn & Dunn у 20% собак с повышением температуры неясного происхождения был выявлен иммуноопосредованный полиартрит.
Рентгенография
Следует сделать простые рентгенограммы всех клинически пораженных суставов, с другими симмеричными суставами, которые обычно поражаются (например, запястья, скакательные суставы, коленные, локтевые суставы). К основным особенностям, которые следует наблюдать при эррозивных полипартритах, относятся:
- Признаки выпота в суставах;
- Эрозивные, деструктивные изменения;
- Нарушение нормальной анатомии сустава, вызывающее деформацию;
- Пролиферативные и периостальные изменения в суставе и вне его;
- Стеклообразование иммуноопосредованных артритов, наблюдаемых у собак и кошек.
В исследование должны быть включены простые рентгенограммы грудной клетки и брюшной полости, особенно в случаях с неэрозивным полиартритом, так как если поставлен диагноз идиопатического полиартрита собак, то необходимо провести скрининг патологии, с которой он может быть связан (например, абсцесс или новообразование).
Диагностика
Гематология
Анемия может наблюдаться в некоторых случаях, но может быть выражена у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ). В таких случаях также может проявляться тромбоцитопения. Количество лейкоцитов часто в норме, но может быть повышено в виде нейтрофилии, особенно в тех случаях с артритов, когда этот процесс вторичен к инфекции в других системах.
Исследования сыворотки крови
В качестве неспецифического результата воспаления может наблюдаться повышение уровня ферментов: щелочной фосфатазы (ЩФ), аланинтрансферазы (АЛТ) и аспартаттрансферазы (АСТ). Обнаружение повышенного уровня креатининфосфокиназы может быть информативным при подозрении на полимиозит. Уровни белка могут быть изменены при этом уровень глобулина может иметь имеет тенденцию к повышению у пациентов с воспалительной патологией и снижению уровня альбумина при наличии нефропатии c потерей белка. Тесты, относящиеся к полиартритам, включают анализы на ревматоидный фактор (RhF), антинуклеарные антитела (ANA) и антитела к Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма). Несмотря на то, что эти тесты полезны для постановки конкретного диагноза, следует помнить, что, к сожалению, они не являются окончательными ни положительными, ни отрицательными результатами. RhF может продуцироваться при хронических полиартритах, отличных от ревматоидного артрита, некоторые случаи СКВ отрицательны на АНА (так называемая серонегативная СКВ!), а наличие антител к конкретному инфекционному агенту доказывает только то, что пациент подвергался воздействию этого агента в прошлом.
Анализ мочи
Основным признаком, на который следует обратить внимание при анализе мочи, является наличие белка, хотя если обнаружены признаки инфекции, то это может относиться к идиопатическому полиартриту II типа. Протеинурия может быть результатом гломерулонефрита (например, в составе СКВ) или почечного амилоидоза (например, в составе синдрома китайской лихорадки шарпей).
Анализ синовиальной жидкости
Артроцентез следует проводить для всех пораженных суставов. Анализ синовиальной жидкости, как правило, показывает пониженную вязкость, количество лейкоцитов в районе 5-90 со значительной долей полиморфов (20-80%). Эти особенности помогают исключить другие причины заболевания суставов.
Патология синовиальной оболочки
Если диагноз не может быть поставлен с помощью вышеуказанных анализов, то следует взять несколько биопсий синовиальной мембраны, по крайней мере, из одного сустава и отправить их на гистопатологию. Микроскопические особенности синовиальной оболочки при этих заболеваниях могут быть вариабельными и не одинаковыми во всех частях пораженного сустава (с этим связан взятие нескольких проб). В целом, при ревматоидном артрите ожидается умеренный или обширный инфильтрат лейкоцитов с преобладанием полиморфноядерных клеток (хотя это также обнаруживается и при септическом артрите).
Бактериология
Бактериологическое исследование, как правило, не требуется, но если гематогенный, септический артрит не может быть исключен по другим признакам, то синовиальная жидкость, кровь или, возможно, лучше всего, синовиальная мембрана могут быть культивированы, чтобы попытаться выделить возбудителя.
Лечение
Медикаментозная терапия
Иммуносупрессивная лекарственная терапия является основой в лечении иммуноопосредованных полиартритов, за исключением, возможно, тех, которые связаны с другими патологиями (т.е. идиопатическими типами II, III и IV типов). Здесь будут рассмотрены принципы применения преднизолона самостоятельно или в комбинации с цитостатиками.
Преднизолон
Преднизолона в качестве монотерапии часто бывает достаточно при лечении идиопатического полиартрита I типа и может позволить также контролировать признаки других заболеваний, таких как СКВ или RhA. Его назначают в начальной дозе 2-4 мг/кг в день в разделенных дозах в течение 1 недели или больше пока не наступит клиническое улучшение. После этого дозу можно постепенно снижать в течение нескольких недель до тех пор, пока она не будет полностью отменена или не будет найден поддерживающий уровень.
Иммуносупрессия
Преднизолон и циклофосфамид или азатиоприн
Это наиболее часто используемые комбинации цитотоксических препаратов при лечении СКВ и синдрома полиартрита/полимиозита, в частности, а также в других случаях иммуноопосредованного полиартрита, которые не реагируют только на преднизолон. Циклофосфамид назначают в дозе 50 мг/м2 2 раза в день в первые 4 дня каждой недели в течение 2-3 месяцев после достижения клинической ремиссии. Площадь поверхности тела:
Площадь поверхности тела (м2) = Вес животного (кг)0,66:10
Прием преднизолона начинают с дозы 2-4 мг/кг в день перорально разделенными дозами в течение 1 недели, а затем продолжают в половинной дозе в течение как минимум 1 месяца после отмены циклофосфамида. Азатиоприн применяют собакам, но не кошкам, в качестве дополнения к циклофосфамиду или вместо него в дозе 2 мг/кг в день перорально в течение 2-3 недель, а затем через день, чередуя с преднизолоном.
При применении цитотоксических препаратов в сочетании с преднизолоном важно следить за развитием побочных эффектов, таких как угнетение функции костного мозга. На ранних стадиях лечения образцы крови следует сдавать с интервалом в неделю, а затем каждые 2-4 недели по мере прогрессирования лечения. Если количество лейкоцитов падает ниже 6 X 109/л, то дозу следует уменьшить на 25%, а если ниже 4 x 109/л, то препарат следует отменить на 1 неделю, а затем возобновить в половине первоначальной дозы. Лечение циклофосфамидом также может быть вызывать стерильный геморрагический цистит, но этого обычно можно избежать, если период, в течение которого назначается препарат, не превышает 3-х месяцев.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут играть роль в симптоматическом лечении некоторых случаев иммуноопосредованного полиартрита. Это, пожалуй, наиболее часто случается при RhA, где аспирин используется с хорошим эффектом.
Хирургия
Хирургическое вмешательство нечасто показано при лечении иммуноопосредованного полиартрита. Тем не менее, в некоторых случаях синовэктомия, эксцизионное эндопротезирование или артродез могут быть использованы для лечения особенно болезненного сустава. Действительно, может показаться более предпочтительным рассматривать двусторонний артродез у пациента, страдающего деформирующим артритом, затрагивающим, скажем, только запястные суставы, а не медикаментозное лечение, которое может не увеличит стабильность сустава. Однако достижение артродезирования в таких случаях может быть более проблематичным, чем в случаях основных показаний к такой операции.
Прогноз
Прогноз для каждого типа иммуноопосредованного полиартрита варьирует, поэтому окончательный диагноз имеет первостепенное значение, если владелец хочет получить точный прогноз.