Давыдов В.Б,В.Н. Митин, Ю.И. Филиппов, В.А. Голубева
ВВЕДЕНИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
Соединение двух или более костей посредством других тканей называется суставом. В фиброзных суставах («швы» костей черепа) костные фрагменты туго стянуты соединительной тканью, так что движение между ними практически невозможно. В хрящевых суставах (метаэпифизарные сочленения, соединения тел позвонков, сегментов грудной кости, симфиз таза) соединение элементов происходит при помощи волокнистого или гиалинового хряща, что предопределяет также малую подвижность их. Свободу движений имеют только синовиальные суставы, имеющие суставную полость и окруженные капсулой. В этих суставах возможны движения вращения и повороты. При скользящем движении одна суставная поверхность находит на другую. Различают плоские суставы, например, между маленькими тарсальными костями, эллипсоидные (атлантоокципитальный, седловидный суставы) и ореховидные суставы (тазобедренный), блоковидные и конусовидные суставы (атлантоэпистрофейный сустав). Особой сложностью строения отличаются крупные суставы конечностей — плечевой, тазобедренный, коленный и локтевой. Очевидно, что точные знания нормальной функциональной анатомии этих суставов чрезвычайно важны. Операции, ведущие впоследствии к фиброзу или анкилозу фиброзных или хрящевых суставов, редко приводят к плохим отдаленным результатам, а чаще приносят пользу. Подобные вмешательства на крупных синовиальных суставах конечностей приводят к резкому уменьшению объема движений в них, что может вызвать потерю функции всей конечности. Все крупные суставы имеют суставные поверхности, состоящие из компактных костей и покрытых гиалиновым хрящом. Хрящ моделирует форму костей, лежащих под ним. Капсула сустава — это мягкотканная муфта, концы которой прикрепляются вокруг суставных поверхностей. Капсула состоит из двух слоев, внешнего — фиброзного и внутреннего — синовиального. Синовиальная оболочка выстилает внутреннюю полость сустава за исключением суставных поверхностей. Она тонкая, образует многочисленные складки и ворсинки. В суставе и складках синовиальной оболочки может откладываться жир. Синовиальная оболочка сустава богато наделена термо, химио и барорецепторами. Синовиальная мембрана’ выделяет в полость сустава синовиальную жидкость, которая служит для уменьшения трения и является транспортным средством для переноса питательных веществ суставным хрящам и содержит альбумин, муцин и соли. Другие структуры суставов — это связки, мениски и хрящевые связки. Связки — малоэластичны и состоят из белой фиброзной ткани. Мениски — пластинки из фиброзной ткани или волокнистых хрящей, которые, находясь между суставными поверхностями, улучшают движения суставов и уменьшают силы давления (воздействия разрушающих сил). Коленный сустав — это сложный шарнирный сустав, совершающий катящиеся и скользящие движения. В нем возможны и движения внутренней ротации. При этом центром вращения является середина суставной поверхности медиального мыщелка бедра. Во время разгибания сустава, происходящего в фазе нагрузки, преобладает движение качения. Ось вращения мыщелков бедра в этот момент расположена в их верхнезадних четвертях. Скользящее движение и ротация в коленном суставе происходят при сгибании без нагрузки; мениски сдвигаются по плато большеберцовой кости в каудальном направлении. При ротации наружный мениск также смещается. Внутренний угол сустава образуется большеберцовой и бедренной костями и составляет 140°. Механическую устойчивость коленного сустава при совершении им разнонаправленных движений обусловливают следующие структуры: капсула сустава, латеральный и медиальный связочные аппараты коленной чашки, латеральная и медиальная коллатеральные связки сустава, мениски, задняя крестовидная связка и передняя крестовидная связка. Из всех вышеперечисленных элементов передняя крестовидная связка является важнейшей, фиксирующей сустав, структурой. Однако изолированное или комбинированное повреждение любого из этих элементов может привести к развитию нестабильности коленного сустава. Тазобедренный сустав представляет собой шарнирноопорный механизм, расположенный вне оси опоры, под углом 142—145° к ней. Элементы сустава — головка бедра и вертлужная впадина имеют шаровидные поверхности, что позволяет совершать в суставе многоосевые движения. Преобладают движения скольжения, центр вращения сустава при этом расположен в точках наибольшей кривизны суставных поверхностей., (на 5—8 мм выше места прикрепления круглой связки), что бывает в момент чрезмерного приведения бедра. При расширении в суставе развивается отрицательное движение, обусловливающее до некоторой степени удержание головки бедра во впадине. Большую роль в поддержании стабильности сустава при сохранении в нем большого объема движений играют некоторые внутрисуставные и внесуставные структурные образования. По краю вертлужной впадины, прилегая к ней, расположено кольцо из волокнистого хряща — лимбус. Вместе с вертлужной впадиной лимбус увеличивает сферичность последней. Смещению головки бедра препятствует поперечная связка, мостикообразно перекинутая через вырезку впадины. Связка замыкает выход головки бедра из вертлужной впадины. В этой связи более значима роль капсулы сустава, которая муфтообразно охватывает элементы сустава, прикрепленная по краям вертлужной впадины и у основания шейки бедра. Окружающие тазобедренный сустав мускулы своим давлением оказывают стабилизирующее влияние на него. Большая доля этой функции принадлежит ягодичным, двойничному и запирательному мускулам. Таким образом, устойчивость тазобедренного сустава в норме, при большом объеме движений в нем определяется единством функции сумочносвязочного аппарата и периартикулярной мускулатуры, находящихся в состоянии уравновешивания. Но при этом главным фактором устойчивости является наличие хорошо развитого верхнего края вертлужной впадины, представляющего собой площадку для упора головки бедра. Проведенные измерения углов вертикального и горизонтального соответствия в суставе на распилах замороженных препаратов здоровых суставов собак (Митин В. Н., 1983) показали почти перпендикулярную направленность оси шейки бедра к плоскости входа во впадину и достаточное покрытие головки бедра «крышей» впадины. Роль круглой связки, капсулы и периартикулярной мускулатуры в стабилизации тазобедренного сустава заключается лишь в постоянном поддержании прочности сочленения, препятствии выведения головки бедра из впадины. Плечевой сустав — простой многоостный эллипсоидный сустав, который образован головкой плечевой кости и плоской суставной впадиной лопатки. Плечевой сустав позволяет делать движения во всех плоскостях, но его основными движениями являются сгибание и разгибание. Плечевая кость по отношению к лопатке расположена под углом 115—120°. Капсула свободно облегает сустав. В верхней части капсулы сустава прикрепляется к суставным губам лопатки, в нижней части — она «насажена» на шейку плеча на расстоянии нескольких миллиметров от хрящевой поверхности головки и переходит в периост шейки. Краниальная часть суставной капсулы охватывает ножку двуглавого мускула плеча в точке его прикрепления. С внутренней стороны капсула состава свободно связана с сухожилием подлопаточного мускула и клювовидноплечевым мускулом. С наружной стороны капсулу прикрывают сухожилия заостного и малого круглого мускулов. Под этими мышцами снаружи капсулы расположены связки сустава. Медиальная связка имеет У-образное строение и прикрепляется к суставной губе лопатки и шейке плеча в области малого бугра. Латеральная связка — простого строения — прикрепляется к суставной губе лопатки, дистально — к шейке плеча и каудальной части большого бугра. Эти связки очень прочны и являются важнейшими стабилизаторами плечевого сустава. Пока они не разорваны плечо не может быть полностью вывихнуто. Мускулы, оплетающие плечевой сустав (круглая малая, подлопаточная, заостная и предостная), также важны для поддержания сустава в стабильном состоянии. Своей способностью к сокращению они поддерживают постоянный мышечный тонус и тем самым предохраняют связки сустава от того, чтобы при нагрузке не был перейден предел их эластичности. Остальные пять мышц (двуглавый м. плеча, длинная головка трехглавого м., клювовидноплечевой м., дельтовидный и круглый большой м.) в области плечевого сустава, действуя как антагонисты, поддерживают сустав спереди и сзади. Локтевой сустав позволяет не только разгибание и сгибание, но и небольшое вращение. Основное движение в суставе — скольжение. Кости предплечья, опускаясь отвесно, стоят под углом в 150° к плечевой кости. Капсула локтевого сустава выражена слабо и довольно прочно связана с проходящими здесь мускулами, особенно с локтевым (малым) пучками косой связки, препятствующей чрезмерному разгибанию этого сочленения. Остальные связки закрепляются по краям сустава. Боковые латеральная и медиальная связки представляют собой короткие, но сильно развитые пучки, закрепляющиеся на плечевой кости в области связочных ямок. В дистальном направлении боковые связки расщеплены на две ветви, закрепляющиеся одна на лучевой, а другая — на локтевой кости. Проксимальное прикрепление обеих боковых связок лежит выше оси вращения. Кроме того, пучки в той и другой расположены не в одном направлении, а на своем пути перекрещивают друг друга. Такие особенности устройства делают сустав при работе пружинным. Движение между костями предплечья очень ограничено. Возможно, слабое вращение лучевой кости около локтевой. Эта функция ограничена как боковыми связками, так и особой кольцевой связкой луча, которая начинается от связочного бугра лучевой кости и оканчивается на дорсомедиальном крае локтевой кости. Связки сустава образуют основной аппарат, стабилизирующий устойчивость сустава.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА СУСТАВАХ
Показания к оперативному лечению поврежденного сустава зависят от нескольких факторов, во-первых, от рода повреждения, во-вторых, от состояния пациента, а также от опыта и способностей самого хирурга. Оперативное вмешательство при медиальном вывихе коленной чашки не оправдано у старого животного с декомпенсированной сердечнососудистой недостаточностью, но у молодой здоровой собаки оно вполне показано. Кроме того, за лечение травм суставов, осложненных переломами, которые требуют иногда дополнительного остеосинтеза фрагментов костей, можно приниматься при наличии всего необходимого инструментария для операции. В противном случае лечение доверяют более опытному врачу из специализированных подразделений. Асептическая техника — основное требование для подготовки и проведения операций на суставах. Часть тела должна быть во всю длину до пальцев выстрижена, вымыта и дезинфицирована. Пальцы покрывают в несколько слоев стерильным бинтом. Весь необходимый инструментарий и имплантаты стерилизуют паром в автоклавах. Это необходимо во всех случаях, т. к. устойчивость мягких тканей к инфекции значительно ниже, чем, например, брюшины, поэтому раневые края кожи после ее разреза дополнительно обшивают стерильными марлевыми салфетками. Обязательным условием является предоперационное назначение антибиотиков, так как антибиотики, введенные после операции, уже не могут повлиять на возникновение инфекции. Местное применение антибиотиков в ходе операции в сустав не рекомендовано, так как большинство из них впоследствии в суставе вызывают синовит, а введенные в сустав аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин) могут, кроме того, действовать токсично. Основательное прополаскивание полости сустава стерильным физиологическим раствором и систематическая парентеральная дача антибиотиков в равной степени действенны, но менее раздражают синовиальную оболочку сустава. При открытых повреждениях суставов их лечат открытым способом, пока инфект остается под контролем и не произведено иссечение инфицированных краев раны, что обычно производится на 4—7 день. При невозможности немедленного оказания помощи конечность иммобилизируют в том состоянии, в котором она есть. Хрящи суставов оставляют открытыми, прикрывая их снаружи стерильными салфетками с физиологическим раствором. При этом сустав необходимо подвергать движению. Предпосылкой для раннего восстановления функций суставов является атравматическое лечение мягких тканей и аккуратная реконструкция твердых тканей. Чистое препарирование, достаточный обзор операционного поля, основательные анатомические знания и безупречный гемостаз — необходимы. В некоторых суставах, как например, в коленном или плечевом, синовиальная оболочка легко различима и ее разрезают после препарирования лежащих над ней тканей. Наоборот, в локтевых суставах и скакательных синовиальная оболочка настолько тонка, что разрезается одновременно с покрывающими ее мускулами .и фасцией. Никогда нельзя повреждать суставной хрящ, лежащий под капсулой. Связки и сухожилия необходимо выделять и отодвигать в сторону из зоны операции. Их ни в коем случае нельзя разрезать. Тогда, возвращая их вновь на прежнее место, достигают более стабильной реконструкции сустава, чем уменьшают необходимость послеоперативного состояния неподвижности. Хороший обзор сустава может быть достигнут правильновыбранным оперативным доступом и осторожной ретракцией мягких тканей. При этом следует избегать больших острых инструментов, чрезмерного применения силы, так как впоследствии могут возникнуть нейропраксии (микроскопический разрыв нервных волокон без видимого нарушения целостности нерва), кровотечения, повреждения менисков, хрящей. Применение аппаратов для промывания полости сустава и электрокоагуляторов не является роскошью, а есть лишь необходимость. Следует иногда помнить, что на месте повреждения гиалиновый хрящ не восстанавливается, а замещается волокнистым хрящом! Ненормальные пролиферативные образования хрящей и костей должны быть удалены острым инструментом, хотя позднее они вновь могут появиться. Сгустки крови и остатки хряща следует удалить до закрытия полости сустава посредством основательного полоскания суставных поверхностей физиологическим раствором. Сгустки крови в суставе впоследствии ведут к спайкам, остатки хряща выделяют энзимы, которые могут вызвать дальнейшее разрушение хрящей. Зашивание раны сустава имеет также ряд особенностей. Закрытие локтевого сустава достигается в большинстве случаев тем, что мускулы, которые были разъединены при подходе к суставу, сшиваются. Капсула этого сустава очень тонкая и ее трудно сшивать. Однако при дисплазии этого сустава капсула утолщается и ее легко сшить. Также излишни швы на капсуле тазобедренного и плечевого сустава. Капсулу плечевого сустава не сшивают при каудолатеральном доступе, так как синовиальная оболочка, не адаптированная швами, в этом случае заживает лучше. Капсула заживает благодаря склеиванию ее с соседними мягкими тканями! После резекции капсулы тазобедренного сустава в связи с оперативным вмешательством последняя регенерирует уже к 14 дню, а к 30 дню полностью напоминает структуру первоначальной капсулы. Если, все же, проводится сшивание капсулы, то края ее должны быть адаптированы с предельной тщательностью. Всегда следует тщательно сшивать поверхностно лежащие слои тканей, чтобы щель вокруг сустава была предельно маленькой. Капсулу сустава сшивают с лежащей над ней фасцией прерывистыми узловатыми швами. Следует избегать при закрытии раны странгуляции мускулов швами. Наиболее часто употребляемым материалом является кетгут. При сшивании капсулы нельзя использовать материал, плетенный из отдельных волокон (шелк, лавсан). Предпочтительны монофиламентные шовные материалы (нержавеющая сталь, полиэтилен, полипропилен). Узлы швов следует завязывать вне суставной впадины. Дренаж в ране редко оставляют и исключительно в виде резинового выпускника на 24—48 часов. Инфицированные суставы необходимо стабилизировать, но не иммобилизировать и лечить их, как открытые раны. Большинство осложнений при хирургии суставов происходят из-за технических ошибок, неправильных диагнозов и неправильного лечения. Так, например, не одновременное удаление медиального поврежденного мениска при разрыве передней крестовидной связки коленного сустава ведет впоследствии к артрозу и болям. Слишком натянутые швы ограничивают подвижность сустава, или отрывание шва ведет в дальнейшем к воспалению и хромоте. Вследствие продолжительного оперирования могут возникать раневые инфекции. Хотя большинство инфекций возникает гематогенно, фагоцитоз в суставной жидкости менее действен, чем в ликворе или моче. Проведенный постоперативный курс антибиотиками часто уже не действен, а внутрисуставные инфекции небуферных антибиотиков вызывают синовит! Наиболее часто встречающимися осложнениями при хирургии суставов являются ограничение подвижности сустава, что связано с неправильным лечением или поздним диагнозом заболевания; развитие нестабильности сустава. Нужно избегать тех действий, которые могут привести к фиброзу и ограничению подвижности в суставе, избегать применения жестких шин и тугих гипсовых повязок, иммобилизирующих части тела в вытянутом состоянии. Своевременное восстановление движений в оперативно стабилизированных суставах обеспечивает достаточное питание и равномерное распределение нагрузок, а следовательно приводит к уменьшению трения и предотвращает спаечные процессы.
МЕТОДИКА ОСМОТРА БОЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ
В первый момент беглым взглядом следует оценить общее состояние животного. Иногда только этого уже бывает достаточно для постановки правильного диагноза заболевания. Нередко животные поступают в клинику сразу после травмы в шоковом состоянии, большая же часть пациентов обращается с хронической хромотой, больная конечность при этом находится в вынужденном положении. При установлении контакта с владельцами животного их следует опросить относительно истории заболевания, особое внимание следует уделить тому, была травма сустава или нет, как быстро развивался дефект и т. д. При тяжелом состоянии больного животного обычно нет времени на расспросы владельцев, поэтому последних удаляют из комнаты амбулаторного приема во избежание их паники, что мешает проведению диагностических и лечебных мероприятий. Осматривая больное животное, наблюдают за его поведением, походкой, вынужденным положением больной конечности при вставании или сидении. Ощупывая больную конечность, находят деформацию контуров сустава на стороне поражения в сравнении со здоровой ногой. Развившееся относительное укорочение определяют сантиметровой линейкой при сопоставлении ног. Определяют симптом упругой фиксации сустава. Его считают положительным, если конечность после отведения ее возвращается в прежнее положение. Симптом щелчка в суставе устанавливают при совершении пассивной внутренней или наружной ротации конечности. Субъективную оценку объема движений в поврежденном суставе дают на основании сравнения их со здоровой ногой. При этом объем движений определяют пассивным сгибанием и разгибанием сустава, ротацией дистальных костей сустава. Рентгенографическое исследование суставов проводят обязательно в двух проекциях—прямой и боковой. Качество снимков должно быть хорошим. Всем животным перед исследованием за 15 минут вводят транквилизаторы, для того что» бы снять напряжение периартикулярной мускулатуры и связок. Снимки крупных суставов делают при напряжении 50— 60 kV и экспозиции 25—40 мАс. Вывих в суставе на рентгенограмме определяют по степени смещения дистальной кости из сустава. При этом отмечают возможные деформации суставных концов. Силу мышц больной конечности определяют по противодействию ноги животного усилию руки, приложенному в различных направлениях, по общепринятой пятибалльной системе: 5 — норма, 4— понижена, 3 — резко снижена, 2 — напряжение без двигательного эффекта, 1 — паралич. Все отмеченные нарушения необходимо занести в регистрационный журнал или лучше в индивидуальную историю болезни. Определение некоторых специфических симптомов приводится ниже в следующих разделах.
НЕСТАБИЛЬНЫЙ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Важнейшим элементом, стабилизирующим коленный сустав, является передняя крестовидная связка (ПКС), которая чаще всего подвергается повреждению. Разрыв ПКС в большинстве случаев единственное патологическое нарушение, обнаруживаемое в нестабильном коленном суставе. Интересно то, что задняя крестовидная связка (ЗКС) повреждается не одновременно с ПКС и соотношение разрыва ПКС и ЗКС примерно составляет 100:1. Обычно в клиники поступают два различных типа собак с разрывом ПКС. Первый тип — это собаки с большим лишним весом, среднего возраста, которые после легкой травмы, как например, после прыжка с дивана или беготни по саду, вдруг начинают хромать. В этом случае патогенез заболевания имеет двоякий характер. Связкам, как мускулам и костям, необходимы двигательные физиологические раздражители, чтобы сохранить свое напряжение и чтобы они могли противостоять напряжению, вызванному внезапной нагрузкой. У гиподинамичных собак, с одной стороны, ненормально слабые связки и, с другой стороны, именно они должны выдерживать лишний вес тела. У собак с этим типом разрыва ПКС в течение года примерно в 50% случаев развивается разрыв ПКС и другого коленного сустава. Владельцев животных следует предупредить об этом и рекомендовать привести собаку к нормальному весу. Другой тип собак, у которых проявляется разрыв ПКС, это активные собаки, у которых в анамнезе отмечают травму, происшедшую при определенных обстоятельствах, например, при попадании в яму, при поскальзывании на льду и падении с большой высоты.
Если собаку своевременно начать лечить, то у них редко возникают проблемы со вторым коленным суставом. Диагноз ставят, пальпируя коленный сустав. Патологическим симптомом для разрыва ПКС является симптом «выдвижного ящика» (возможность переднезаднего смещения большеберцовой кости относительно мыщелков бедра). Определяют симптом «выдвижного ящика» тем, что большой палец одной руки устанавливают на плантарную поверхность латерального мыщелка бедра, а указательный палец той же руки — на коленную чашку. Большой палец другой руки устанавливают на головку малоберцовой кости, а указательный — на бугристость большеберцовой кости. Обе руки двигают в противоположном направлении и при этом стараются сместить вперед голень относительно бедра. Для сравнения необходимо обследовать вторую ногу. Степень подвижности в суставе измеряют условно от 0 до IV. При 0 степени смещения нет, или же оно таково, как и в другом здоровом коленном суставе. Степень IV соответствует максимальной подвижности в суставе. Степени от I до III — между 0 и IV. Некоторые породы, как например, английские бульдоги и сенбернары, имеют в норме расслабленные суставы, имеющие I степень подвижности. Наряду с диагностическим значением эта схема деления подвижности коленного сустава на степени имеет значение в плане определения успеха лечения. Однако боли в суставе и напряжение мускулатуры затрудняют пальпацию коленного сустава, поэтому для правильного обследования колена необходимо животному ввести успокаивающие средства. Рентгенологическая картина для разрыва ПКС неспецифична, только иногда можно установить сдвиг вперед суставной поверхности большеберцовой кости относительно мыщелков бедра. Диагноз на разрыв ПКС ставят на основе предварительного осмотра и симптома «выдвижного ящика». Немедленное оперативное вмешательство является лечением разрыва ПКС. Со временем развившаяся фиброзная гиперплазия капсулы сустава приведет к уменьшению симптома выдвижного ящика до III степени, а иногда и до I. Однако гипертрофия капсулы никогда не сможет полностью стабилизировать сустав. За время, на которое отложили операцию, патологическая подвижность в суставе будет способствовать ненормальной нагрузке на хрящевые поверхности и приведет к артрозу. Артроз может быть настолько тяжелым, что хромота останется и после реконструкции ПКС Дополнительно к этому патологическая подвижность в суставе может привести к разрыву менисковых связок и надрыву мениска. Дополнительные повреждения мениска затруднят хирургическое вмешательство и ухудшат прогноз.
Ассоциирование повреждения менисков в коленном суставе с патологическим разрывом ПКС бывает значительно чаще, чем с травматическим. Противопоказано в лечебных целях при разрыве ПКС применение кортикостероидных гормонов и аналгетиков, так как эти медикаменты уменьшают боли в суставе и таким образом провоцируют нагрузку на нестабильный сустав, что ведет к дальнейшим механическим повреждениям сустава. Естественная боль заставляет собаку щадить поврежденную ногу, и при наступлении фиброзной гипертрофии капсулы уменьшается патологическая подвижность в суставе. Животное начинает слегка нагружать конечность. Аналгетики и кортикостероиды предотвращают этот нормальный механизм защиты. Детальное описание различных оперативных вмешательств, рекомендуемых для лечения разрывов ПКС, даны в литературе. Операция Paatsama (1952) по замещению разорванной ПКС трансплантатом из широкой фасции бедра, по мнению автора, была и есть наилучшая операционная техника. Во-первых, широкая фасция физиологически наиболее похожа на порванную связку. Во-вторых, трансплантат располагается в суставе в таком положении, которое соответствует порванной связке. Эта операция полностью себя оправдала особенно у собак весом более 16—18 кг. Недостаток же ее состоит в том, что при безупречной технике исполнения она требует больше времени и технически сложнее других вмешательств. Операция Arnocky S. Р. (1980) предусматривает возможность анатомически правильной замены разорванной ИКС трансплантатом из прямой связки коленной чашки. Отклонения в положении трансплантата уменьшаются тем, что трансплантат проводят над закруглением латерального мыщелка бедра, без необходимости просверливать отверстие в бедре. Неправильное положение трансплантата в суставе ведет к его чрезмерному растяжению, ослаблению и преждевременному разрыву.
Много научных исследований было посвящено операции Paatsama S. (1952) с применением синтетических протезов ПКС у собак. Однако результаты исследований свидетельствуют о непрочности этих протезов, их преждевременных разрывах в связи с большими силами тяги, давления клешнеобразными и вращательными движениями, возникающими в коленном суставе при движении. Резюмируя сказанное, можно утверждать, что успех операции по замене ПКС больше зависит от способности хирурга, чем от выбранной специальной техники. «Лучшая операционная техника та, которой лучше владеет хирург» (Braden Т. D, 1980). Основываясь на собственном опыте, Митин В. Н. и Филиппов Ю. И. (1981) предлагают использовать для замены разорванных ПКС и ЗКС лавсан. Прочность лавсановых материалов такова, что позволяет надежно стабилизировать коленный сустав без необходимости дополнительной иммобилизации конечности. Успех хирургического лечения зависит в большей степени от правильности анатомического положения имплантата в суставе.
Техника операции. Общая анестезия. Положение животного на боку. Медиальный парапапателлярный доступ в сустав. Кожу разрезают параллельно прямой связке коленной чашки, разрез начинают на 3—5 см выше нее и доводят его до гребня большеберцовой кости. Капсулу сустава вскрывают на протяжении 10—12 см, затем выводят эпифизарные концы в рану, сгибая сустав, предварительно сместив коленную чашку кнаружи. Производят ревизию сустава, устанавливают разрыв связки, наличие признаков артроза, повреждение менисков (преимущественно поврежден бывает медиальный мениск). В случае травматического разрыва ПКС концы связки выделяют и сшивают их сухожильным швом лавсановой нитью (рис. 2), рану сустава зашивают, а конечность иммобилизируют на 3 недели. При патологическом разрыве ПКС обрывки связки иссекают, удаляют экзостозы на хрящевых поверхностях сустава. При сопутствующем повреждении менисков производят парциальную менискэктомию.
Далее последовательно сверлом 0 3 мм в эпифизах бедра, большеберцовой кости и в гребне болыпеберцовой кости делают три канала для проведения лавсановой связки (рис. 16). В качестве связки используют мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 4 мм, выпускаемую производственным объединением «Север». Ленту продевают, сначала закрепляя ее на гребне большеберцовой кости, как показано на рис 1в, затем продевают ее по каналам при помощи «цыганской иглы». После этого средним усилием руки тянут за свободный конец лавсановой ленты, таким образом, стабилизируя сустав (эту манипуляцию проводят в разогнутом суставе). Свободный конец связки укорачивают и закрепляют его на латеральной поверхности латерального мыщелка, подшивая его к мягким тканям 5—6 лавсановыми швами. Полость сустава промывают физиологическим раствором, и рану сустава зашивают общепринятым способом. Медиальную связку коленной чашки для прочности сшивают 2—3 лавсановыми прерывистыми узловатыми швами. После операции животному предоставляют свободный режим. Задняя крестовидная связка (ЗКС). Разрыв задней крестовидной связки встречается гораздо реже, чем разрыв ПКС, соотношение этих патологий равно примерно 1 : 1000. Диагноз изолированного разрыва ЗКС при помощи простых клинических методов обследования сустава весьма затруднителен. Сустав обследуют на присутствие симптома «заднего выдвижного ящика». При этом степень смещения бывает только I—П. Вместе с патологической подвижностью иногда отмечается характерная нестабильность вращения, примерно такой же степени. Для уточнения диагноза разрыва ЗКС проводят диагностическую артротомию. Животное фиксируют в боковом положении. При этом обнаруживают неразволокненные концы ЗКС, разорванной большим травматическим усилием. Разорванные концы сшивают швами Ломберта (рис. 3), конечность иммобилизируют сроком на 3 недели повязкой Томаса.
При достаточно сильной травме происходит одновременный разрыв обеих крестовидных связок, что бывает гораздо чаще, чем изолированный разрыв ЗКС. Диагноз при этом легко удается поставить, так как всегда выявляется симптом «выдвижного ящика» IV степени, диагностируемый без наркоза. С целью лечения в данном случае более подходяща модификация операции Nismand S. с пластикой обеих связок лавсановой лентой (рис.2). Коллатеральные связки. При тяжелой травме сустава может произойти неполный подвывих в нем с разрывом одной или одновременно обеих коллатеральных связок коленного сустава. Чаще бывает, что разрыв последних комбинирован с разрывом ПКС и вывихом в суставе. Диагноз на разрыв латеральной или медиальной, или обеих связок сразу ставят при пальпировании коленного сустава. Для этого большой палец одной руки укладывают на латеральный мыщелок бедра, указательный палец — на медиальный. Большой палец другой руки кладут на головку малоберцовой кости, а указательный на медиальную поверхность большеберцовой кости. Удерживая, таким образом неподвижно бедро, пытаются совершать движения голенью, напоминающие отведение и приведение ноги. Тогда на стороне разрыва связки щель сустава будет расширяться, девиация голени не будет встречать сопротивления, что становится визуально заметным. При этой травме необходима немедленная операция, иначе при каждом шаге будет происходить патологическое вращательное движение в суставе, что неизбежно приведет к тяжелому артрозу. Животное фиксируют в боковом положении. Разорванную коллатеральную связку в ходе операции препарируют без вскрытия сустава, и оба конца ее сшивают сухожильными швами из лавсановой нити № 6. Но это удается только в половине всех случаев. Часто бывает так, что значительным усилием при травме коллатеральная связка разрывается на куски и сшить ее невозможно. В таких случаях связку восстанавливают из металлической проволоки (рис. 3). При этом обращают внимание на то, чтобы костные шурупы крепились к центру вращения мыщелков бедра. Если шурупы укреплены не в центре вращения, то восьмеркообразная петля проволоки сломается через непродолжительное время. Если связка установлена правильно, то протез удаляют через 6 недель. За это время вокруг проволоки образуется волокнистая ткань, примерно на том же месте, где и располагалась первоначальная связка. При разрыве обеих коллатеральных связок хорошие результаты получают при использовании «рамочной техники» операции с пластикой связок лавсановой лентой без вскрытия сустава (рис. 4).
Приемы просверливания каналов в костях и продевание лавсана через них такие же, как и в предыдущих техниках. Концы лавсановой ленты сшивают в натянутом состоянии 6ю узловатыми швами.
ВЫВИХИ БЕДРА. ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
Травмы — не единственная причина вывихов бедра у животных. У собак нередко встречаются врожденные, приобретенные и патологические вывихи бедра, обусловленные диспластическими изменениями в тазобедренных суставах. По данным ряда стран, распространенность дисплазии тазобедренных суставов среди служебных пород собак до недавнего времени составляла 40—60%. Травматические вывихи бедра возникают у мелких животных в результате непрямого воздействия на сустав больших ударных сил, чаще всего при попадании животных под машину. Сразу же после травмы большинство животных утрачивает опороспособность на поврежденную конечность. Обследованием у них устанавливают деформацию области поврежденного сустава, относительное укорочение вывихнутого бедра, «упругую фиксацию» его. При рентгенологическом обследовании наиболее часто выявляют характерное смещение головки бедра из вертлужной впадины «вверх и вперед» или «вверх и кнаружи». Общепринято вывихи называть по имени кости таза, в сторону которой произошло смещение головки бедра. Поэтому различают: подвздошные, надвертлужные, седалищные, лонные и запирательные вывихи бедра. В первые 5—6 дней после травмы почти всегда возможно закрытое вправление бедра и вывихи считают вправимыми. В последующие дни закрытому вправлению мешают сократившиеся подвздошнопоясничный и прямой мускул бедра, поэтому вывихи у животных, поступивших в этот период, считают невправимыми. В более поздние сроки, к 30—45 дню после травмы, вокруг головки бедра образуются рубцовые ткани, формируется неоартроз. Вертлужная впадина зарастает соединительной тканью. Такие вывихи считают застарелыми. В клинической картине и патогенез диспластических вывихов бедра есть ряд отличительных черт. Сила, травмировавшая сустав, обычно незначительная. Нарушение опороспособности и хромота на больную конечность развиваются постепенно. При осмотре животного нередко отмечают двухстороннее поражение суставов, выраженную атрофию мускулатуры бедра. При рентгенографическом обследовании этих животных, наряду с вывихом бедра, у них выявляют признаки диспластических изменений вертлужной впадины (Митин В. П., 1983). Смещение головки бедра всегда происходит «вверх и кнаружи». Дифференцировать вывихи бедра следует от других травматических и нетравматических заболеваний тазобедренного сустава, встречающихся довольно часто у мелких животных. Наиболее специфичны рентгенологические отличительные черты. Эпифизиолизу головки бедра, субкапитальному перелому шейки, центральному перелому вертлужной впадины, асептическому некрозу головки на рентгенограммах непременно соответствуют признаки характерной деструкции указанных элементов сустава, при незначительном смещении головки бедра относительно вертлужной впадины. Выбор способа лечения вывиха бедра в каждом отдельном случае зависит от общего состояния животного, давности травмы, наличия диспластических изменений в суставе и т. д. Травматические вывихи бедра всегда бывают полными, при этом круглая связка головки всегда оказывается разорванной. Сшивание круглой связки нецелесообразно, т. к. восстановленная связка способна стабилизировать сустав. При диспластических вывихах и подвывихах бедра круглая связка вообще может отсутствовать в суставе, вследствие патологической подвижности головки бедра, перерастяжения связки, ее атрофии и разволокнения. Полного восстановления функции поврежденной конечности животного можно достичь только посредством своевременно проведенного консервативного или оперативного лечения. Оставшиеся без лечения животные с вывихами бедра на всю жизнь становятся инвалидами, хотя функция ноги у них частично восстанавливается (Митин В. Н., 1983). Главным в лечении является ранняя репозиция в суставе и прочное удержание головки бедра во впадине в течение 2—3 недель, до того времени, когда сформируется новая капсула сустава. В качестве методов лечения вывихов бедра у собак в литературе описаны: консервативное вправление бедра с последующей аутоиммобилизацией ноги лейкопластыревой повязкой (Н. I. Christoph, 1973); оперативное вправление бедра с лавсанопластикой круглой связки головки бедра (Т. David, 1977); вправление бедра с миопластикой капсулы сустава (М. Tompson, 1954); вправление бедра с фиксацией его транспонированными ягодичными мускулами (R. .В. Olds, 1981); резекция головки бедра без репозиции в суставе. На основании большого собственного опыта в лечении вывихов бедра Митин В. Н. и Филиппов Ю. И. (1981, 1984) предлагают следующие наиболее перспективные методы лечения. Бескровное лечение вправимых вывихов бедра заключается во вправлении вывихнутой головки во впадину и удержании ее там. Техника операции. Общая анестезия. Вправление бедра проводят путем, обратным механике травмы. Ассистент удерживает двумя руками за лонную и крестцовую кости неподвижно таз собаки, лежащей на здоровом боку. Хирург встает со стороны хвоста собаки, правой рукой обхватывает нижний конец бедра и коленный сустав, большой палец левой руки устанавливает на большой вертел вывихнутого бедра. При седалищных, подвздошных и других видах вывихов головку бедра сначала переводят в положение надвертлужного вывиха и только затем производят вправление ее во впадину. Для этого головку бедра на ощупь устанавливают над вертлужной впадиной. Вправление производят через верхний край впадины, так как в этом месте имеется вырезка, облегчающая прохождение головки бедра через костную преграду. Большим пальцем надавливают на вертел в сторону вертлужной впадины и вверх, как бы приподнимая кость над тазом. Другой рукой тянут ногу по ходу вправления, действуя при этом бедром как рычагом, пытаясь приподнять головку бедра над тазом, одновременно приводя колено под живот. Происшедшую репозицию сустава устанавливают по обратному устойчивому положению бедра. В момент вправления головки во впадину может быть ощутим щелчок. Кроме того, если головка бедра во впадине, то при совершении пассивных движений бедром ощущается гладкое скольжение соприкасающихся поверхностей сустава. Устойчивость положения головки бедра во впадине определяют легким надавливанием рукой на колено вдоль оси диафиза. Далее проводят аутоиммобилизацию бедра. Удерживая бедро за большой вертел, ногу вытягивают вдоль туловища и циркулярно, на всем протяжении приматывают ее к телу лейкопластыревой лентой. В таком состоянии животное оставляют на 2—3 недели, затем ленту снимают и собаке представляют свободный режим. Лечение невправимых вывихов бедра проводят открытым способом. Техника операции. Общая анастезия. Боковое положение. К суставу используют каудальный доступ, непосредственно позади большого вертела. После выполнения разреза кожи вскрывают апоневроз между двуглавым мускулом бедра и напрягателем широкой фасции. Перед рассечением двойничной и запирательной мышц их прошивают двумя лавсановыми нитями № 2. Пересеченные мышцы препарируют и при этом сразу же становится доступным осмотру головка бедра и суставная впадина. Обрывки круглой связки и остатки мягких тканей удаляют с головки бедра и вертлужной впадины. Затем сверлом формируют канал в шейке и головке под углом 60° к оси диафиза. Для этого бедро сильно ротируют во внутрь, так чтобы головка бедра была направлена из раны назад и вверх, и начинают сверлить канал со стороны геометрической вершины головки, ориентируясь на основание большого вертела (рис. 5). Затем сверло вынимают я вставляют его в канал в обратном направлении. Сустав репонируют, и конечность укладывают на подушки в физиологическом положении. После этого просверливают отверстие в вертлужной впадине. Контроль за направлением сверла осуществляют пальцем левой руки, введенным в полость таза к медиальной поверхности вертлужной впадины. Палец вводят путем перфорации мягких тканей между крестцово-седалищной связкой и седалищной костью. Вращательным движением сверло внедряют в толщу вертлужной впадины до выхода в полость таза. Сверло затем осторожно извлекают, а в канал продевают сложенную вдвое проволоку, замкнутый конец которой вытягивают из полости таза наружу через перфорационное отверстие. В проволоку вдевают лавсановую ленту длиной 20 см. Медиальный конец ленты закрепляют на металлическом кольце из нержавеющей стали при помощи петли или подшивания нитками. Связку продергивают проволокой в обратном направлении и закрепляют у основания большого вертела в достаточном натяжении также с использованием металлического кольца. В момент натягивания и закрепления связки проводят пассивное покачивание бедром. В послеоперационном периоде животному предоставляют свободный режим. Хирургическое лечение застарелых вывихов в тазобедренном суставе, т. е. вывихов с давностью травмы 1—1,5 месяцев и более, в общей лечебной сети нецелесообразно из-за сложности возможных оперативных вмешательств. В этих случаях показана операция вправления головки бедра посредством укорачивающей остеотомии диафиза бедра (Митин В. Н., 3). Технически эти операции выполнимы в специализированных учреждениях, куда и направляют таких пациентов. Недопустимо животных с застарелыми вывихами бедра оставлять без лечения, т. к. показывают многолетние наблюдения, у таких животных хоть и восстанавливается опороспособность вывихнутой конечности, но функция ее остается по-прежнему нарушенной.
Единственной мерой борьбы с дисплазией тазобедренных суставов у собак является повсеместный ветеринарный контроль и выбраковка выявленных больных животных из разведения (крайне тяжелая степень проявления ДТС). Врожденные вывихи бедра можно обнаружить сразу же после родов по неспособности щенка активно передвигаться, вынужденному его положению на животе с распластанными в разные стороны бедрами. Иногда можно найти относительное укорочение вывихнутого бедра, деформацию области тазобедренных суставов. Таких щенков рекомендуют владельцам подвергнуть эутаназии. Первые признаки дисплазии тазобедренных суставов обнаруживают только в возрасте 4—6 месяцев. Но в этом возрасте еще нельзя делать прогноз заболевания, т. к. болезнь может регрессировать. Окончательное освидетельствование животных на наличие у них ДТС проводят по двум рентгеновским снимкам области тазобедренных суставов в соответствии с имеющимися методическими указаниями на кафедре общей и частной хирургии МВА им. К И. Скрябина (Митин В. Н., Плахотин М. В., 1984). Освидетельствование у крупных собак проводят в возрасте 1,5 года, у мелких — в 1 год. Не у всякого животного с дисплазией тазобедренных суставов имеющиеся нарушения проявляются клинически, но и не каждая клинически здоровая собака свободна от дисплазии. Боли в суставах не пропорциональны видимым изменениям на рентгенограммах и появляются лишь при тяжелом заболевании (Henrieson В. et al. 1066). Помощь при отборе ценных генотипов дает также анализ родословной, на которой обязательно отмечают предков, страдавших дисплазией тазобедренных суставов. Следует иметь в виду, что дисплазия тазобедренных суставов может передаваться через 14 поколений. Спаривание дефектных родителей вдвое увеличивает вероятность получения дефектных потомков. Поэтому в борьбе с дисплазией необходима массовая селекция, исключая подозреваемых и явно больных животных из вязок, т. к. никем не доказано, что легкая форма дисплазии наследуется иначе, чем тяжелая. Больных животных либо эутаназируют, либо отдают владельцам, не претендующим на племенную работу. Выбор метода лечения зависит от стадии процесса и наличия вторичных изменений в суставе. При вывихах бедра, обусловленных диспластическими нарушениями в суставе и осложненных деформирующим артрозом элементов сустава с нарушением опороспособности конечности и значительным ограничением ее функции, целесообразно выполнять резекцию головки бедра (Spreall I., 1961). Техника операции. Общая анестезия. Боковое положение на здоровом боку. Доступ к головке бедра образуют через толщу ягодичной мускулатуры посредством срединного разреза кожи над большим вертелом длиной 5—6 см. Вскрывают склерозированную капсулу сустава и обнажают шейку бедра. Резекцию головки производят долотом. Долото устанавливают перпендикулярно шейке, так чтобы его плоскость касалась верхушки большого вертела. Контролируя заданное направление, производят резекцию головки. Резецированную головку удаляют. Острые грани культи шейки изрезают люэровскими щипцами. Капсулу сустава зашивают. Животным после этой операции в течение 7 дней назначают покой. С 7 дня начинают пассивную разработку движений в суставе. Двухстороннюю резекцию головки бедра при необходимости выполняют с интервалом в 6 месяцев.
ОТКРЫТОЕ ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА
Благодаря отсутствию в плечевом суставе анатомических костных структур, играющих роль рычага при травме, вывихи в плечевом суставе встречаются значительно реже, чем а тазобедренном. В результате травмы в 80% случаев у животных развивается медиальный подвывих головки плечевой кости, в 20% —латеральный подвывих. Полные вывихи краниальный и каудальный встречаются исключительно редко. Некоторые породы собак, такие как шотландская овчарка, колли, мопсы и карликовые пудели предрасположены к возникновению у них медиального вывиха плеча. У них могут встречаться врожденные одно и двухсторонние вывихи плеча, почти всегда в медиальную сторону. Как правило, заболеванию предшествует большая или меньшая травма конечности, которую устанавливают в анамнезе. При внешнем осмотре отмечают, что травмированная конечность находится в вынужденном согнутом положении, животное не нагружает ее. Отмечают деформацию области плечевого сустава за счет припухания мягких тканей. При пальпации устанавливают болезненность сустава. Для вывихов и подвывихов плечевого сустава характерен симптом изменения расстояния между акромионом лопатки и большим , бугром плечевой кости, в сравнении со здоровой ногой. Окончательное заключение составляют по рентгенограммам поврежденного плечевого сустава, выполненным в двух взаимоперпендикулярных проекциях. Рентгенографически заметно смещение головки плечевой кости относительно суставной поверхности лопатки в одной из четырех направлений. Все попытки бескровного вправления сустава заканчиваются спонтанной релаксацией плеча. Поэтому лечение только оперативное. В литературе описаны: метод стабилизации плечевого сустава при медиальных вывихах плеча посредством трансплантации сухожилия двуглавой мышцы (Hohu R. В., 1971), с трансплантацией сухожилия предостного мускула (Craig E. et al., 1980); метод лечения латерального вывиха плечевого сустава трансплантацией сухожилия двуглавого мускула плеча на наружную поверхность сустава (Ho.hu R. В. et al., 1971); метод лечения краниальных вывихов плеча с фиксацией сухожилия двуглавого мускула на большом бугре плечевой кости (Deangelis M., 1970); методы пластики связок плечевого сустава с использованием полоски из кожи (Kasa G., Kasa F., 1984), синтетического шовного материала (David I., 1977) и проволоки (Митин В. Н., Филиппов Ю. И., 1981). Митин В. Н. и Филиппов Ю. И. для пластики связок плечевого сустава считают целесообразным также применять лавсановую ленту. По их мнению, этот метод универсален, позволяет добиться достаточной стабилизации сустава и предопределяет унификацию техники операции. Поэтому авторы рекомендуют следующую тактику при лечении вывихов плеча. Техника операции. Общая анестезия. Положение животного на здоровом боку. Проводят дугообразный разрез кожи, который начинают от границы дистальной трети лопатки и через сустав продолжают до дельтовидного бугра плечевой кости. Подкожная фасция и жировая клетчатка разрезаются по ходу кожного разреза. Освобождают латеральный край плечеголовного мускула. Он резко отделяется от глубокой плечевой фасции. Плечеголовной мускул выделяют по всей длине и отводят его в медиальную сторону. Препаровка облегчается при наружной ротации конечности. После отсечения от плечевой кости медиально смещается поверхностный грудной мускул вместе с плечеголовной веной. Далее отсекают глубокий грудной мускул по месту его прикрепления к плечевой кости у большой и малой бугристости. Рассекается также сухожильное соединение глубокого грудного мускула с мясистым краем предлопаточного мускула. Если глубокий грудной мускул правильно отсечен, то он соскользнет назад и освободит при этом медиальную поверхность плечевого л сустава. При этом освобождается и сухожильное начало клювовидноплечевой мышцы, которая перекрещивает сустав каудальнее малой бугристости плечевой кости. Внутренний край предостного мускула сепарируют от всех фасциальных прикреплений, так чтобы четко было видно его прикрепление на большом бугре плечевой кости. Вместе с этим становится также лучше заметна поперечная связка плеча. Далее ревизии подвергают крепящие сустав структуры в передней и внутренней частях сустава. Они состоят из следующих мускулов: двуглавого мускула плеча, предостного мускула, подлопаточной и клювовидноплечевой мышц. Вместе с мышцами подвергают ревизии медиальную коллатеральную связку плечевого сустава и капсулу сустава. Без отсечения подлопаточного мускула в точке прикрепления его к плечевой кости медиальную коллатеральную связку нельзя проинспектировать. Плечо отводят в сторону, благодаря чему улучшается обзор околосуставных структур. Поврежденные структуры препарируют и сшивают сухожильными швами. Для этого используют лавсановые нити №№ 2—4. Швы необходимо накладывать с захватом медиальной части капсулы сустава. При этом следует наложить несколько швов с прошиванием сухожильного окончания подлопаточного мускула и медиальной связки сустава. Если оказывается порванным сухожилие двуглавого мускула плеча, то его также восстанавливают, чтобы обеспечить краниальную опору сустава. После выделения шейки плечевой кости и шейки лопатки сверлом диаметром 3,0 мм делают костные каналы в указанных образованиях. Ориентирами служат на лопатке: зона впереди основания акромиона, сверление проводят перпендикулярно плоскости лопатки; на плечевой кости: 0,5 см позади границы перехода головки плеча в большой бугор, на 1 см вниз под хрящевым покрытием головки. Просверливание каналов проводят в латеро-медиальном направлении, ориентируя Направление сверления канала на малый бугор плечевой кости. При этом мясистое брюшко заостной мышцы отодвигают крючком Фарабефа книзу. Лавсановую мелкоячеистую ленту продевают через костные каналы способом, аналогичным предыдущим методикам, и затягивают ее кольцом вокруг сустава 1 (рис. 6). Края ленты сшивают в достаточном натяжении в накладку 6 прерывистыми узловатыми швами. Операционную рану зашивают послойно. В послеоперационном периоде животному предоставляют свободный режим.
ВЫВИХИ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Врожденные вывихи в локтевом суставе у собак встречаются редко. В большинстве случаев вывихи в локтевом суставе бывают обусловлены травмой. Травматические вывихи предплечья встречаются у всех пород собак и в любом возрасте. В патогенезе травмы решающее значение имеет прямое физическое воздействие на сустав (прямой удар в область сустава, падение с поворотом). Диагноз на данное заболевание устанавливают по наличию в анамнезе указания на травму, после которой животное потеряло опороспособность на травмированную конечность. При осмотре устанавливают сильную хромоту вплоть до полной потери опороспособности; деформацию области локтевого сустава, тугоподвижность и упругую фиксацию в локтевом суставе, сильную болезненность при совершении пассивных движений, относительное укорочение конечности. Окончательный диагноз ставят на основании рентгенологического обследования сустава в двух взаимноперпендикулярных проекциях. Рентгенологически различают четыре варианта вывихов предплечья: каудальный (1), латеральный (2), медиальный (3), изолированный вывих лучевой кости латерально или вперед (дифференцировать от вывихов лучевой кости при переломах локтевой). В дифференциально-диагностическом плане вывихи предплечья следует отличать от межмыщелковых переломов плеча, которые устанавливают рентгенологическим обследованием сустава в прямой проекции. Для лечения вывихов предплечья общеприняты следующие способы техники операций. Вправление вывиха 1 в свежих случаях производят следующим образом: животному придают боковое положение на здоровом боку, травмированную конечность отводят в сторону. При этом ассистент придерживает предплечье двумя руками. Оператор пальцами левой руки обхватывает плечевую кость и тянет ее к себе. В то же время ладонью правой руки надавливает на локтевой отросток в направлении от себя. Происходит вправление сустава и восстанавливается устойчивое сочленение костей. Его дополнительно иммобилизируют наружной косыночной повязкой, которую оставляют на две недели. Выгул животного ограничивают на тот же срок. Вправление свежих вывихов 2 и 3 проводят в согнутом локтевом суставе нажатием на вывихнутый мыщелок плеча. ‘ Эту манипуляцию проводят, обхватывая предплечье кистями обеих рук, а большими пальцами, надавливая на вывихнутый мыщелок плеча, немного снизу вверх. Последующая иммобилизация сустава и режим такие же, как в случае 1. Вправление изолированно вывихнутой лучевой кости проводят при разогнутом суставе. Кистями обеих рук обхватывают предплечье, а большими пальцами надавливают на вывихнутую головку локтевой кости в направлении локтевого бугра. Ротация предплечья наружу облегчает вправление. Может возникнуть релаксация, если разорванные коллатеральная или кольцевая связки попадают в положение интерпозиции и мешают сопоставлению лучевой и локтевой костей. При застарелых вывихах в локтевом суставе репозиция сочленяющихся костей возможна только посредством открытого вмешательства. Животному придают боковое положение. Под локтевой сустав подкладывают валик. Делают изогнутый разрез кожи на латеральной поверхности сустава от границы дистального отдела плеча до границы проксимальной трети предплечья. Разрез тканей углубляют вдоль переднего края латеральной головки трицепса и далее проводят его между мыщелком плеча и локтевым отростком. Края мышечной раны раздвигают и постепенно рассекают соединительнотканные тяжи, образовавшиеся между костями. Мыщелки плечевой кости следует освободить от мягких тканей до такой степени, чтобы дистальный край плеча приобрел относительную свободу движений относительно лучевой кости. Далее освобождают от мягких тканей суставную поверхность лучевой и локтевой костей. Под мыщелки плеча подводят элеватор и, действуя им, как рычагом, проводят вправление в сустав. Рану зашивают обычным способом. При невправимых вывихах лучевой кости с разрывом кольцеобразной связки проводят оперативное восстановление ее. После хирургического доступа остатки кольцеобразной связки сшивают или их удаляют, если это невозможно. Связку замещают мелкоячеистой лавсановой лентой (рис. 7). Ленту продевают через перфорационное отверстие в локтевой кости и закрепляют кольцом вокруг головки лучевой кости, как показано на рис. 7. Если порваны одна или обе коллатеральные связки локтевого сустава, их также необходимо сшить или заместить мелкоячеистой лавсановой лентой. Возможно, прикрепление лучевой кости к локтевой металлическим болтом. В этом случае болт удаляют через 3 недели. Как уже говорилось, врожденный вывих в локтевом суставе встречается редко. Эта патология присуща хондродистрофическим породам собак (пекинезам, бассетам, английским и французским бульдогам и др.) и собакам с короткими и кривыми костями предплечья. Хондродистрофия — наследственное нарушение роста хрящевой ткани, влекущее за собой нарушение формирования костей. У одних собак нарушается рост черепа и позвоночника, у других — конечностей, у третьих — всего скелета Хондродистрофия — не что иное, как болезненная форма скелета, закрепленная генетически в отдельных породах собак. У животных с врожденными вывихами предплечья обнаруживают признаки гипоплазии суставных поверхностей (дисплазия локтевого сустава). Диспластические изменения в суставе обусловливают его нестабильность и уже при жизни могут способствовать возникновению патологического вывиха в суставе. В этих случаях вывих предплечья происходит кпереди или кнаружи. При обследовании сустава отмечают гипоплазию проц. анконеус и проц. коронаидеус. Медиальная коллатеральная связка обычно атрофирована, а латеральная, наоборот, гипертрофирована. Суставной хрящ узурирован, суставная полость расширена. Суставные поверхности лучевой и локтевой костей деформированы. Локтевая кость может быть смещена латерально. Мускулатура плеча обычно атрофирована. При пальпации сустава отмечают легкую крепитацию. Отмечают также сильную хромоту и деформацию сустава.
Лечение состоит в открытой кровавой репозиции в суставе, скалывании долотом суставных хрящей и болезненных изменений экзофитов и создании артродеза в суставе при помощи стального гвоздя (спицы Киршнера) и болта. Техника операции. Общая анестезия. Боковое положение животного. Операцию выполняют через латеральный оперативный доступ к суставу, по вышеописанной методике. После операции животному предоставляют свободный режим. Металлические конструкции извлекают после заращения щели между плечевой костью и костями предплечья, повторным оперативным вмешательством. При двухсторонней патологии операции производят с интервалом в 6 месяцев.
СУДЬБА ЛАВСАНОВЫХ ИМПЛАНТАТОВ
Используя лавсановую ленту для замещения разорванных связок при вывихах в суставах, достигают прочного удержания суставных элементов относительно друг друга, что, с одной стороны, снижает стрессовые нагрузки в суставе до их физиологической нормы, а с другой стороны, исключает необходимость использования дополнительных средств иммобилизации и позволяет раннее восстановление функции оперированной конечности, что облегчает и сокращает период реабилитации. Ранняя возможность движений в суставе не влияет на скорость репаративных процессов (Митин В. Н., 1983). Формирование новой капсулы сустава происходит уже к 14 дню послеоперационного периода. В отдаленные сроки, через 3 месяца, восстанавливаются даже внутренние синовиальные складки капсулы сустава. По ходу просверленного канала в эпифизах суставов в первые дни после операции можно обнаружить лишь аморфные массы. Однако эти повреждения ограничены практически самим каналом. Но уже через 1 месяц костный канал бывает выстлан изнутри фиброзной тканью, за которой располагаются сплошным слоем зрелые костные балки. Лавсановый имплантат отрицательно не влияет на окружающие сустав ткани, а подвергается интенсивному прорастанию соединительной тканью. В первые сутки после операции лавсановый имплантат пропитывается кровью, врастание в его соединительной ткани начинается со второй недели имплантации. Врастание происходит по всей длине имплантата, но несколько менее выражено бывает во внутрисуставной его части. С момента прорастания имплантата соединительной тканью прочность его возрастает. Через 3 месяца соединительная ткань, окружающая лавсановый имплантат,. имеет зрелый вид. В глубине лавсановой связки между отдельными пучками лавсановых волокон образованы широкие соединительнотканные прослойки. Вокруг узлов крепления связки и крепящих ее металлических колец в эти сроки сформирована фиброзная капсула. Преждевременный износ имплантата и его разрыв при использовании в качестве имплантата мелкоячеистой лавсановой ленты происходит крайне редко. Имплантированная в сустав лавсановая лента выдерживает до 25 000 циклов движений сустава (Мовшович, Виленский, 1978). Этот запас прочности позволяет с помощью лавсановой связки поддерживать сустав в стабильном состоянии в течение первых двух недель, когда еще нет, других фиксирующих элементов. Менее стойки к износу обычные лавсановые нити № 8—10. Они выдерживают только 3000 циклов движений сустава (Митин В. Н., 1983), а прочность связки возрастает в связи с врастанием в нее соединительной ткани. На износ связки оказывают влияние наличие острых краев у наружных отверстий костных каналов, а также способ имплантации связки. Проведение связки через точки наи большей кривизны поверхностей суставов и центры враще вия способствует увеличению продолжительности функцио нирования имплантата. С учетом этого имплантацию связи в сустав следует всегда выполнять в строгом соответствии с .заданными топографоанатомическими ориентирами направле ния сверления костных каналов. Благоприятный исход лавсанопластики зависит еще двух важных моментов: правильного подбора лавсанового имплантата и прочности фиксации его к кости. Наиболее соответствуют размерам костей у собак лавсановые ленты шириной 4 мм. В тех случаях, когда лавсановую ленту применяют для замещения внесуставных связок, когда не требуется обеспечить скольжение ее относительно окружающих тканей, используют крупноячеистую ленту, которая хорошо прорастает соединительной тканью, превращаясь в рубцово-лавсановый тяж. Такая связка по мере созревания и уплотнения рубцовой ткани становится прочнее. Для замещения внутрисуставных связок предпочтительнее мелкоячеистая лавсановая лента. С позиций морфологии и биомеханики наилучшим является трансоссальный способ фиксации лавсановых имплантатов на полюсах сустава. Принцип его сводится к формированию в кости короткого канала длиной 0,5—1,5 см, для чего в кортикальном слое высверливают два отверстия на расстоянии 0,5—1,5 см друг от друга и субкортикально их соединяют. Через образованный канал проводят конец лавсановой ленты и подшивают его 4—5 лавсановыми швами плетеной нитью № 4 на круглой игле к той же ленте. Прочность этого соединения зависит от количества наложенных швов. При наложении 6 швов создается прочность фиксации, равная 31,0±0,7 кгс. Каждая следующая пара швов увеличивает прочность фиксации в 1,3—1,8 раза (Мухамедов О., 197ф. Таким образом, результаты морфологических и биомеханических исследований подтверждают клинические данные в целесообразности использования лавсановых имплантатов для замещения поврежденных связок крупных суставов у мелких домашних животных. При этом достигается достаточная прочность фиксации элементов суставов, что исключает необходимость дополнительной иммобилизации конечности.
СЛОВАРЬ СПЕЦИАЛЬНЫХ ТЕРМИНОВ
Артродез (греч. сустава связывание) — хирургическая операция фиксации сустава в заданном положении. Артролиз (греч. сустава освобождение, Вольффа операция) — хирургическая операция вскрытия полости сустава и иссечения фиброзных спаек с целью мобилизации сустава. Артроксериз (греч. сустава скобление) — хирургическая операция вскрытия полости сустава и удаления патологически измененных тканей с суставных поверхностей. Артропластика — хирургическая операция восстановления функции сустава путем замещения поврежденных или функционально непригодных его элементов. Артропневмография (син. артропневморентгенография — греч. изображение сустава с воздухом) — артрография после введения газа в полость сустава. Артрориз (греч. укрепление сустава) — хирургическая операция создания в суставе дополнительных связок и костных выступов с целью ограничения движений при патологической подвижности («разболтанности») сустава. Артротенодез (греч. связывание сустава сухожилием) — хирургическая операция фиксации сустава в функционально выгодном положении с использованием сухожилий близлежащих мышц. Артрэктомия (греч.) — хирургическая операция полного удаления сустава. Варусные деформации — О-образное искривление оси конечностей. Вальгусные деформации — Х-образное искривление оси конечностей. Вывих в суставе — полное устойчивое смещение дистальной кости из сустава с разрывом внутрисуставных связок и капсулы, возникающее под действием внешней силы или вследствие недоразвития суставных поверхностей и неустойчивого состояния сустава. Девиация (франц. сбиваться с пути) — искривление оси конечностей или позвоночника. Дисплазия (греч. нарушение формирования) —общее название нарушений развития костей и суставов в ходе эмбриогенеза и постнатальном периоде. У собак описаны дисплазии тазобедренного, локтевого и плечевого суставов. Иммобилизация (лат. — неподвижный)—создание уменьшенной подвижности одной или нескольких частей тела. Транспортная И., создаваемая на время транспортировки больного животного. Аутоиммобилизация—уменьшение подвижности поврежденной конечности укреплением ее на туловище. Имплантат (лат. сажать)—в хирургии — трансплантат из чуждых организму искусственных материалов (пластмасса, металл и т. п.). Имплантация (лат. пересаживание) — общее название многих пластических хирургических операций. Консолидация кости (лат. укрепление, уплотнение) — процесс сращения поврежденной кости с восстановлением ее целостности. Лавсанодез — операция восстановления ограничивающей подвижности суставов, костей связки из лавсановой ленты. Миолавсанопластика — операция по удлинению сухожилия пересаживаемой мышцы. Неоартроз (греч. новый сустав) — сустав, образовавшийся на несвойственном ему месте при длительно существующем вывихе или внутрисуставном переломе кости. Паллиативный (лат. прикрывать, сглаживать) — ослабляющий проявления болезни, но не устраняющий ее причину (о методе лечения). Псевдоартроз (сустав ложный) — стойкое нарушение целостности или оссификации кости с наличием патологической подвижности на ее протяжении. Реабилитация (франц. вновь приспособленный) — комплекс медицинских мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций организма. Редрессация (франц. выпрямлять, выправлять) — насильственное исправление деформации конечности или позвоночника путем последовательного или одновременного растяжения и сжатия тканей в одном или нескольких направлениях. Рекурвация (лат. гнуть в обратную сторону) — избыточное разгибание суставов с их деформацией и нарушением функции. Релаксация — повторный вывих в суставе (лат. повт. вывих). Репозиция (лат. возвращать на место, вправлять) — хирургическое вмешательство, заключающееся в устранении смещения и сопоставлении целых костей или их отломков с целью восстановления нормальных анатомических соотношений. Закрытая Р, проводимая без разреза мягких тканей. Р. Открытая — P., проводимая после обнажения фрагментов костей разрезом мягких тканей. Торзионные деформации (лат. вертеть, крутить) — деформации, обусловленные скручиванием диафиза трубчатых костей. (Антеторзия — скручивание диафиза кпереди; ретроторзия — кзади). Трансплантация — (лат. пересаживать) — замещение тканей или органов, отсутствующих или поврежденных патологическим процессом, собственными тканями или органами, либо взятыми из другого организма. Трансплантат (лат. пересаживать) — участок тканей или орган, используемый для трансплантации. Фиксация (лат. укреплять, закреплять) — прочное устойчивое скрепление отдельных органов или их частей с целью установления между ними оптимального анатомического соотношения. Эндопротезирование — замещение какоголибо органа, расположенного в глубине тела, или его отдельных элементов’ протезами из синтетических материалов или металлов. Эутаназия — (нем.) — облегчение умирания с помощью медикаментозных средств.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Митин В. Н., Филиппов Ю. И. (1981). Протезирование интра и периартикулярпых связок при травматических вывихах и подвывихах. — Ветеринария, № 7, с. 54—55.
2. Митин В. Н., Филиппов Ю. И. (1984). Оперативное лечение застарелых, вывихов тазобедренного сустава. — Ветеринария, № 6, с. 58—59.
3. Митин В. Н. (1983). Оперативные методы лечения вывихов тазобедренного сустава у мелких животных. Канд. дис, 220 с.
4. Митин В. Н., Плахотин М. В. (1984). Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедренных суставов у собак. Метод, указ., М„ МВА, 12 с.
5. Митин В. Н. (1982). «Тазобедренная дисплазия» у собак. — В кн.: Клуб служебного собаководства, сост. В. Н. Зубко, «ДОСААФ», с. 45—51.
6. Мовшович И. А., Виленский В. Я. (1978). Полимеры в травматологии и ортопедии. М., «Медицина», с. 19—147. 7. Мухаммедов О. (1970): Лавсановые лепты как аллопластический материал при операциях на опорно-двигательном аппарате. — Дис. канд. М.