Диагностика и лечении инфекций мочевыводящих путей собак и кошек

КРАТКИЙ ОБЗОР

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — часто встречающаяся в ветеринарной практике патология собак и кошек, лечение которой не всегда бывает простым; сравнительно часто возникают рецидивы или реинфекции. Врач должен иметь в виду, что не у всех пациентов с ИМП проявляются клинические признаки заболеваний мочевыводящих путей, и не у всех пациентов с клиническими признаками заболевания мочевыводящих путей будут развиваться ИМП. Таким образом, важно провести полное диагностическое обследование в каждом конкретном случае заболевания. Что касается лечения, то выбор антибактериального препарата должен основываться на результатах теста чувствительности к антибиотикам, а продолжительность лечения будет зависеть от того, является ли инфекция осложненной или неосложненной.

Введение

Под инфекцией мочевыводящих путей понимают адгезию, пролиферацию и персистенцию инфекционного агента (как правило, это бактерии, но иногда также грибы, вирусы, микоплазмы или паразиты) в области мочевыводящих путей, которые в норме стерильны.

От 5 до 27 % всех собак страдают от ИМП в какой-либо период своей жизни (Smee, 2013). Уровень распространенности заболевания выше всего у стерилизованных сук, далее по убыванию следуют кастрированные кобели и нестерилизованные суки (Cohn, 2003). Такие инфекции чаще наблюдаются у пожилых животных (старше 7-8 лет), но могут быть обнаружены и у молодых животных с врожденными анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, которые предрасполагают к развитию ИМП (Kivist, 1977).

У кошек уровень распространенности ИМП колеблется с высокой вариабельностью — от 2 % (Kruger, 1991) до 43 % (Lees, 1996), в зависимости от возраста животных. Исследование показало, что только 2 % из 143 кошек младше 10 лет с заболеванием нижних отделов мочевыводящих путей страдают от ИМП, в то время как у кошек старше 10 лет этот показатель возрастает до 45 % (Bartges, 2000).

Этиология и патогенез заболевания

В норме поверхность слизистых оболочек влагалища, мочеполового преддверия, препуция и дистальной части уретры заселена важной для организма резидентной микрофлорой, в то время как остальная часть мочевыводящих путей остается стерильной. Большинство ИМП развивается вследствие восходящей миграции бактерий из дистальных отделов мочеполового тракта или путем пересечения перитонеального барьера микрофлорой из желудочно-кишечного тракта и колонизации наружных половых органов, с дальнейшей миграцией до уретры и мочевого пузыря. Развитие ИМП в результате гематогенного распространения встречается редко. Из-за тесной взаимосвязи отдельных структур мочевыводящих путей вовлечение в патологический процесс одной области ведет к высокой вероятности вовлечения и других областей. Вместе с тем, мочевыводящие пути обладают естественной резистентностью к инфекционным агентам (Таблица 1), что в нормальных условиях препятствует развитию болезнетворных микроорганизмов и возникновению ИМП. Повреждение этих защитных механизмов приводит к развитию ИМП (Таблица 2).

Таблица 1. Защитные механизмы мочевыводящих путей, предотвращающие развитие инфекционного процесса (по материалам Senior, 2011)

Более 75 % всех ИМП (до 90 % по некоторым данным) у собак и кошек вызваны одним видом патогена (Barsanti, 2012). В данном контексте Е.соН является наиболее распространенным возбудителем, вызывающим заболевание у обоих видов животных (Рисунок 1). Недавние исследования показали увеличение количества заболеваний ИМП у кошек, вызванных Staphylococcus fetis (Litster, 2007-2009). Хотя в некоторых случаях инфекция может быть вызвана Corynebacterium ureatyticum, что представляет сложность для ветеринарного врача, поскольку патоген характеризуется медленным ростом in vitro, вызывает тяжелые клинические состояния и отличается резистентностью ко многим антибиотикам. Хотя были сообщения о развитии ИМП, вызванной Mycoplasma spp., их роль в качестве патогенов урологических заболеваний не была полностью установлена (Barsanti, 2012).

В осложненных случаях, для которых характерно наличие первичной аномалии (анатомические или функциональные изменения почек или мочевыводящих путей), возбудителем могут быть несколько патогенов. В таких случаях важно подтвердить, что выделенные инфекционные агенты являются причиной возникновения заболевания, а не просто контаминантами.

Наличие грибков и дрожжей в образце мочи может быть результатом контаминации или нарушения технологии обработки материала. Тем не менее, их присутствие в образцах, которые были правильно получены и обработаны, считается ненормальным, и в этом случае может потребоваться соответствующее лечение.

Рисунок 1. Бактерии, вызывающие инфекции мочевыводящих путей у собак и кошек. Образцы мочи получены методом цистоцентеза. Микробиологическая лаборатория Университета штата Огайо, январь 2000 г. — апрель 2007 г. К микроорганизмам, которые встречаются < 1 % (< 5 % от общего числа) относятся Acinetobacter, Citrobacter, Clostridium, коагулазонегативный Staphylococcus, Corynebacterium spp., Klebsiella oxytoca, Lactobacillus, Malassezia, Mycoplasma, Pasteurella multocida, Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Serratia и дрожжи у собак; Corynebacterium, Enterobacter, Klebsiella, лактозонегативная E. Coli, Pasteurella spp., Morganella, Serratia и дрожжи у кошек (Chew, 2011)

Клинические проявления

Клинические проявления ИМП крайне изменчивы и зависят от вирулентности возбудителя, функции иммунной системы хозяина, а также продолжительности и локализации инфекции. К наиболее характерным проявлениям ИМП относятся гематурия, дизурия, периурия (мочеиспускание в ненадлежащих местах), поллакиурии, странгурия (затрудненное мочеиспускание) и болевая реакция в ответ на пальпацию мочевого пузыря. Тем не менее, у многих пациентов с системными заболеваниями (например, сахарный диабет, гиперадренокортицизм, гипертиреоидизм) инфекции мочевыводящих путей протекают бессимптомно, присутствуют только клинические признаки основного заболевания (Forrester, 1999; Bailiff, 2006). У животных с острым пиелонефритом могут обнаруживаться признаки сепсиса или болевой реакции в ответ на пальпацию почек, в то время как у животных с хроническим пиелонефритом единственным клиническим проявлением может быть полиурия/полидипсия. У пациентов с бессимптомной (инаппарантной) бактериурией необходимо учитывать возможность существования основного заболевания (одно из эндокринных, метаболических) или аномалий мочевыводящих путей, способствующих персистенции бактериальной флоры в тех отделах мочевыводящих путей, которые обычно стерильны.

Диагностика

Минимальное диагностическое обследование любого пациента с подозрением на ИМП должно включать изучение истории болезни, физикальное обследование и общеклинический анализ мочи (включающий определение удельного веса, исследования с помощью тест-полосок и микроскопическое исследование осадка мочи). Кроме того, следует сделать посев мочи с последующим определением чувствительности к антибиотикам (Weese, 2011). Выполнение этих тестов показано не только в случаях подозрения на ИМП, но и при наличии патологий, связанных с изменением защитных механизмов мочевыводящих путей (Таблица 2).

Для возможности правильной интерпретации результатов анализа мочи образцы следует получать методом цистоцентеза. Многие пациенты с признаками дизурии/поллакиурии при поступлении в клинику имеют слабо наполненный или опорожненный мочевой пузырь, что усложняет проведение данной процедуры. В таких случаях назначение обезболивающего препарата с последующим периодом отдыха в контейнере для транспортировки способствует наполнению мочевого пузыря и получению требуемой порции мочи.

Чтобы избежать появления ложно положительных или ложно отрицательных результатов бактериологического исследования, образцы, которые не могут быть исследованы немедленно, должны быть помещены в холодильник и доставлены в лабораторию не позднее 24 часов после получения (Weese, 2011). Если это не представляется возможным, необходимо обсудить с лабораторией использование консервантов, но в качестве консерванта не должна использоваться борная кислота, так как она может подавлять рост бактерий (Rowlands, 2011).

У таких пациентов, как правило, отмечается гиперстенурия, кроме тех случаев, когда у животных имеется основное заболевание (например, хроническое заболевание почек, гиперадренокортицизм), при этом может отмечаться изостенурия или даже гипостенурия.

Исследование с использованием тест-полосок обычно выявляет гематурию, протеинурию и увеличение количества лейкоцитов (замечание: тест-полоски ненадежны для оценки количества лейкоцитов). Протеинурия обычно является постренальной. Если имеются подозрения на заболевание почек, при котором протеинурия является признаком заболевания, то следует проверить исследование после того, как будет завершено лечение ИМП.

Наличие пиурии (определяется, если присутствует больше 3 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при увеличении х 40) может указывать на воспалительный процесс, но не обязательно на наличие ИМП. В противоположность этому, выявление бактерий в образце мочи, полученном методом цистоцентеза с последующей адекватной обработкой, будет свидетельствовать об ИМП. Осадок мочи у животных с пиелонефритом может содержать гранулированные цилиндры, клетки наподобие теннисных ракеток, имеющие почечно-лоханочное происхождение, однако эти признаки не являются постоянными. С другой стороны, в образцах разбавленной мочи или при низком уровне бактериурии обнаружение бактерий в осадке мочи может оказаться затруднительным. Чтобы повысить чувствительность метода обнаружения бактериурии, целесообразно исследовать окрашенные образцы осадка мочи, например, с помощью модифицированного метода окрашивания по Романовскому-Райту (Swenson, 2011) или окрашивания по Граму (Way, 2013).

У животных со снижением интенсивности иммунного ответа (гиперадренокортицизм, лейкемия кошек) ИМП может присутствовать без ассоциированных воспалительных реакций. Систематический посев мочи у пациентов с признаками изостенурии/гипостенурии оправдан лишь в том случае, если результаты исследования осадка мочи позволяют предположить наличие ИМП (Tivapasi, 2009).

Причины нарушения работы защитных механизмов против инфекций мочевыводящих путей

• Нарушения опорожнения мочевого пузыря
• Эндокринные заболевания

1.  гиперадренокортицизм
2.  сахарный диабет
3.  гипертиреоидизм

• Хронический простатит
• Катетеризация уретры
• Анатомические аномалии

1. эктопия мочеточника
2. недоразвитие вульвы
3. вестибуло-вагинальный стеноз

• Хроническая болезнь почек
• Применение иммуносупрессивных средств

1. кортикостероиды
2. азатиоприн
3. циклоспорин

• Применение химиотерапевтических препаратов
• Уролитиаз
• Злокачественные новообразования мочевыводящих путей
• Проведенные хирургические операции на мочевыводящих путях
• Уретральные обструкции
• Недержание мочи
• Заболевания межпозвоночных дисков

Недавнее исследование показало, что в диагностике ИМП ферментативный экспресс-анализ (Accutest®, Uriscreen”) является более чувствительным, но менее специфичным методом по сравнению с исследованием осадка мочи. Следовательно, отрицательный результат ферментативного анализа помогает исключить вероятность развития ИМП. С другой стороны, в случае положительного результата ферментного анализа требуется подтверждение с помощью бактериологического посева мочи (Kvitko-White, 2013).

Количественный посев мочи является золотым стандартом для диагностики ИМП. Практически любой рост в образце, полученном методом цистоцентеза, признается как значимый признак, хотя у большинства пациентов с ИМП рост колоний в культуре бывает выше 103 КОЕ/мл. В образцах мочи, полученных методом катетеризации, предусматривается рост колоний более 104 КОЕ/мл (самцы) и 105 КОЕ/мл (самки). В образцах мочи, полученных при естественном мочеиспускании, рост культур может быть свыше 105 КОЕ/мл в результате контаминации резидентной микрофлорой. Следовательно, такие образцы не должны использоваться для бактериологического посева мочи (Weese, 2011). В случае положительного результата посева мочи должен быть проведен тест на чувствительность к антибиотикам. Многие ветеринарные лаборатории в отчетах о чувствительности микрофлоры к антибиотикам классифицируют ее как чувствительную (S), средней чувствительности (I) и резистентную (R). Литера «S» указывает, что инфекция поддается лечению соответствующей дозой антимикробного препарата. Литера «I» предполагает, что ответная реакция на лечение может быть ниже, чем для чувствительных штаммов, но антимикробный препарат может быть эффективным, если его концентрация в моче сохранится на высоком уровне. Литера «R» означает, что действие антибиотика вряд ли будет эффективным. В большинстве случаев эта информация помогает принять решение относительно лечения ИМП. Тем не менее, следует принимать во внимание, что многие лаборатории используют метод диффузии в агаре в модификации Кирби — Бауэра (метод дисков), который основан на определении концентрации антибиотика в сыворотке крови (не в моче). Таким образом, антибактериальный препарат, который достигает высоких концентраций в моче, может оказаться эффективным, несмотря на то что образец в тесте на чувствительность был определен как «I» или даже «R». В этой связи важно запросить в лаборатории провести определение минимальной концентрации ингибирования (МКИ) оцениваемых антибиотиков и знать их среднюю концентрацию в моче (СКМ). МКИ — это минимальное количество антимикробного препарата, которое будет ингибировать активность уропатогенных бактерий.

Рисунок 2. (а) УЗИ брюшной полости. Продольное сечение мочевого пузыря. Интравезикальное опухолевидное образование у кота с гематурией после безуспешной антибактериальной терапии в течение четырех недель (без предшествующего бактериологического посева мочи); (Ь) рентгенологическая картина брюшной полости йоркширского терьера с признаками гематурии и перемежающейся дизурией в течение 7 месяцев, неоднократно получавшего антибиотики и обезболивающие препараты, с частичной стадией ремиссии. Выявляются ренттеноконтрастные уролиты в мочевом пузыре и пенисной части уретры

Считается, что антибиотик будет эффективным, если его средняя концентрация в моче (СКМ) (Таблица 3) по меньшей мере в 4 раза будет превышать МКИ (Senior, 2011). Например, если лаборатория сообщает, что для конкретной уропатогенной бактерии МКИ энрофлоксацина составляет 4 мкг/мл, то этот антибиотик, вероятно, будет эффективным, так как его СКМ 40 ±10 мкг/мл. Однако, если для того же бактериального патогена МКИ триметоприм/сульфадиазина составляет 20 мкг/мл, то в этом случае препарат не будет эффективным. Хотя такой подход приемлем ко многим ИМП, врач должен учитывать, что если есть подозрение на первичное заболевание почек или предстательной железы, или присутствует значительная бактериальная адгезия к поверхности уротелия, то лучше выбрать антибиотик исходя из его концентрации в плазме крови.

В дополнение к вышеописанным исследованиям пациентам с осложненными инфекциями может потребоваться проведение дополнительных лабораторных исследований (общеклинический и биохимический анализы крови, серологическое исследование) и/или использование методов диагностической визуализации (ультразвуковое, рентгенологическое, эндоскопическое) для облегчения диагностики сопутствующих расстройств (Рисунок 2).

Лечение

Лечение неосложненной формы ИМП

Неосложненные инфекции мочевого пузыря у животных носят спорадический характер, без признаков других расстройств и анатомических и функциональных аномалий мочевыводящих путей (Weese, 2011).

В медицине человека инфекции мочевыводящих путей излечиваются с помощью приема антибиотиков в течение 1-5 дней. В ветеринарной практике нет достоверной информации в отношении оптимальной продолжительности лечения, хотя антибиотики, которые обычно применяют, назначают в течение 10—14 дней. Влюбом случае, у большинства животных клинические признаки заболевания исчезают уже через 48-72 часа.

Недавние исследования, проведенные на собаках с неосложненной формой ИМП, показали, что энрофлоксацин в дозе 18-20 мг/кг/24 часа, назначенный в течение 3 дней, обладает такой же эффективностью, как амоксициллин/клавуланат в дозе 13,75-25 мг/кг/ 12 часов, принимаемый в течение 14 дней (Westropp, 2012). Тем не менее, следует отметить, что введение таких доз энрофлоксацина кошкам не рекомендуется, и что эффективность других антибиотиков, применяемых короткими курсами, до сих пор не установлена. В любом случае, Международное сообщество по инфекционным заболеваниям животных-компаньонов (ISCAID) рекомендует проводить лечение неосложненной формы ИМП в течение 7 дней (Weese, 2011).

Выбор антибактериального препарата должен быть основан на результатах теста чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Однако если есть необходимость начать лечение до получения результатов этого теста, или если нет возможности провести тест на чувствительность к антибиотикам, то возможно проведение эмпирической терапии. В связи с этим, ISCAID рекомендует применять амоксициллин (в дозе 11-15 мг/кг/ 8 часов) или триметоприм-сульфонамид (в дозе 15 мг/ кг/12 часов). Хотя комбинация амоксициллин/клавуланат (в дозе 12,5-25 мг/кг/8 часов) может быть столь же эффективной, но нет никаких доказательств того, что эта комбинация предпочтительнее по сравнению с другими предложенными вариантами лечения (Weese, 2011).

Кроме того, выбор антибиотика может быть основан на результатах анализа мочи. Большинство кокков (Staphylococcus spp., Enterococcus spp. и Streptococcus spp.) и палочковидных бактерий в моче щелочной реакции (Proteus spp.) чувствительны к ампициллину, амоксициллин/клавуланату, цефалоспоринам и сульфаниламидным препаратам потенцирующего действия. S. intermedius и Proteus mirabilis продуцируют бета-лактамазы, поэтому в случаях развития данной инфекции предпочтительнее использовать амоксициллин/клавуланат. У собак вызванная этими бактериями ИМП часто сопровождается образованием струвитных мочевых камней. Следовательно, всякий раз при выделении данных патогенов желательно обследовать животное для исключения уролитиаза. Бактерии в моче с кислой реакцией часто представлены Е. Coli или, реже, Klebsiella spp., Pseudomona spp. и Enterobacter spp., в то время как кокки обычно представлены Enterococcus spp. или Streptococcus spp. Чувствительность бактерий в кислой или нейтральной моче менее прогнозируема, поэтому в этих случаях требуется проведение теста на определение чувствительности к антибиотикам. В случае выявления Р. Aeruginosa, препараты из группы фторхинолонов, как правило, являются хорошими препаратами первого выбора (Senior, 2011).

В период ожидания результатов бактериологического посева возможно назначить лечение, основываясь на результатах окрашивания осадка мочи по Граму. В случае выявления грамположительных микроорганизмов назначают амоксициллин/клавуланат, а применение препаратов группы фторхинолонов назначают при обнаружении грамотрицательных микроорганизмов.

Традиционно рекомендуется повторное проведение бактериологического посева через 5-7 дней после окончания лечения, чтобы подтвердить его эффективность. Тем не менее, при отсутствии клинических признаков заболевания, нет данных, которые бы подтверждали необходимость проведения такого исследования (Weese, 2011).

Лечение осложненных инфекций мочевыводящих путей

Осложненные инфекции мочевыводящих путей диагностируется в случае возникновения ИМП >3 раз в год (рецидивирующая форма ИМП), или когда ИМП выявляется у животных с анатомическими или функциональными изменениями мочевыводящих путей, или при наличии основного заболевания, предрасполагающего к развитию инфекции мочевыводящих путей, которое имеет персистирующий или рецидивирующий характер течения инфекционного процесса, а также при неэффективности лечения (Weese, 2011).

Лечение проводится в течение 4-6 недель и должно основываться на результатах тестов на чувствительность к антибиотикам. Когда это невозможно, антибактериальную терапию можно проводить в соответствии с рекомендациями по лечению неосложненной формы ИМП (предпочтительно использовать антибиотики, ранее не вводившиеся этому пациенту) (Weese, 2011). Более короткие периоды лечения возможно проводить у пациентов со спорадически возникающими клиническими признаками осложненных инфекций. В целях лучшего содействия со стороны некоторых владельцев животных (т.е. соблюдения требований по лечению), возможно, в некоторых случаях окажется предпочтительным назначать антибиотики, которые необходимо принимать несколько раз в день, или же инъекции антибиотика длительного действия. Бактериальная колонизация предстательной железы возникает в 90 % случаев у не кастрированных самцов. Следовательно, в этих случаях целесообразно выбирать антибиотик в соответствии с его способностью проникать в предстательную железу (например, флюороквинолон, триметоприм/сульфонамид, доксициклин, карбенициллин и хлорамфеникол) (Senior, 2011). При возникновении инфекции, вызванной несколькими патогенными микроорганизмами, следует выбрать антибиотик, который является эффективным против всех выделенных бактерий. Если это невозможно, то антибактериальная терапия должна быть направлена против наиболее значимого патогена. Некоторые авторы считают, что в присутствии Enterococcus spp. инфекционный процесс можно подавить, устранив ассоциированные патогены.

Желательно провести повторный бактериальный посев мочи через 5-7 дней после начала лечения (результат будет отрицательный, если действие антибиотика эффективно) и затем через 7 дней после окончания терапии (через 3 недели в случае использования цефовецина).

При подозрении на наличие пиелонефрита лечение необходимо начать до получения результатов бактериологического посева. Рекомендуется использовать антибиотики с активностью, направленной против грамотрицательной микрофлоры, так как она часто встречается при пиелонефрите (Weeses, 2011).

Лечение не рекомендуется проводить у пациентов с субклинической формой бактериурии, за исключением случаев, когда полученные результаты исследования осадка мочи показывают наличие активной фазы инфекционного процесса, или при наличии риска развития восходящей инфекции или системного воспалительного процесса (например, животные с заболеванием почек, в состоянии иммуносупрессии, гипертиреозом или с риском образования струвитных камней). Хотя этому нет доказательств в ветеринарной практике, исследования на людях показали, что антибактериальная терапия женщин с бессимптомной формой бактериурии не приносит никакого положительного результата и даже может способствовать дальнейшему развитию симптоматической формы ИМП.

Катетеризация уретры является одним из предрасполагающих факторов развития ИМП, в частности, когда катетер длительный период времени находится в уретре. Поэтому следует избегать бездумной (опрометчивой) постановки катетера, а при необходимости такой постановки максимально сократить период нахождения катетера в уретре (Bubenik, 2007). Следует избегать профилактического применения антибиотиков и лечения катетеризированных животных, у которых выявлена бессимптомная бактериурия, так как в обоих случаях это способствует развитию устойчивости к антибиотикам. Лечение антибиотиками следует проводить у пациентов с клиническими проявлениями ИМП. В таких случаях всегда требуется проведение бактериологического посева мочи. Если это возможно, то лечение следует начинать после того, как катетер был извлечен. Кроме того, для получения образца мочи для бактериологического посева катетер должен быть заменен. Продолжительность лечения будет зависеть от того, является ли присутствующая инфекция осложненной или неосложненной. Не рекомендуется культивировать образцы мочи из концевой части катетера или образцов, полученных с помощью катетера или из мешка для сбора мочи (Weese, 2011). У пациентов из группы риска можно успешно получить образец мочи для посева после удаления катетера, хотя нет доказательств, подтверждающих необходимость культивирования микрофлоры при отсутствии клинических признаков или при низком риске развития патологии.

Неблагоприятный исход лечения

Лечение ИМП должно привести к исчезновению клинических признаков и получению отрицательного результата бактериологического исследования мочи. Если этого не произойдет, то необходимо рассмотреть другие возможные причины заболевания. Первый шаг состоит в проверке правильности дозировки и режима приема антибактериального препарата, уточнении, выполняет ли владелец предписанное лечение, и был ли абсорбирован препарат. Если все вышеописанное оказывается правильным, то следующий шаг заключается в выполнении бактериологического посева мочи; полученные результаты помогут в принятии последующих решений (Рисунок 3).

Рецидив и реинфекция

Под рецидивом понимают развитие ИМП в течение первых 6 месяцев после окончания лечения, которое считалось успешным, с выделением того же патогена, как и в начальном эпизоде возникновения инфекции.

Блок-схема возможных причин недостаточного ответа при лечении инфекции мочевыводящих путей

* У животных с мочекаменной болезнью в анамнезе возможно появление ложно отрицательного результата. Различные исследования показали, что от 18,5 % (Hamaide, 1998 г.) до 23,8 % (Gatoria, 2006) всех бактериологических посевов мочи у собак с ИМП и мочекаменной болезнью будут отрицательными, при этом положительный результат будет получен при культивировании смывов с мочевых камней или слизистой оболочки мочевого пузыря.

** Есть доказательства, что при рецидивирующей форме ИМП, вызванной £ Coli, результаты анализа на чувствительность к антибиотикам не позволяют окончательно определить, является ли возбудитель тем же самым штаммом (Freigtag, 2006).

*** В этих случаях некоторые авторы предлагают приостановить лечение, чтобы модифицировать бактериальную резистентность. Хотя эта стратегия показала себя эффективной в некоторых случаях, необходимо учесть потенциальные риски, оставляя пораженное животного без лечения (Lulich, 2004).

**** Появление суперинфекции, как правило, связано с сопутствующим процессом, благоприятствующим развитию инфекции (например, длительная постановка уретрального катетера, прелонная уретростомия).

Реинфекция в свою очередь относится к ИМП, при которой вид выделенного патогена будет отличаться от микроорганизма, вызвавшего первый эпизод заболевания. Рецидив часто происходит перед возникновением реинфекции, хотя это не всегда так. Следует учитывать, что очевидный рецидив может фактически представлять собой реинфекцию, представленную различными штаммами одного вида. В таких случаях единственным способом провести различие между рецидивом и реинфекцией является выполнение бактериологического генотипического исследования.

Возникновение рецидива означает, что инфекционный агент не был полностью ликвидирован. Часто такое возникает при выборе неправильной дозы антибиотика. Кроме того, препарат может не достичь адекватной концентрации в месте локализации инфекции, например, в ситуациях, когда возбудитель «отгорожен» демаркационной зоной, образованной вследствие воспалительного процесса. Такое часто встречается при хроническом простатите и пиелонефрите у интактных самцов или в случаях образования струвитного уролитиаза. Рецидивы следует рассматривать как осложненные инфекции и лечить как таковые. Тем не менее, иногда бывает трудно достичь бактериального очага или локализации инфекции, что может повлиять на прогноз исхода заболевания.

Возникновение реинфекции связано с существованием предрасполагающих причин, которые не были устранены. В этих случаях лечение должно быть основано на результатах чувствительности к антибиотикам, а также необходимо рассмотреть, насколько это возможно, этиологические факторы, лежащие в основе развития инфекции. Если тщательное диагностическое обследование не выявило предрасполагающие причины, или если они не могут быть устранены, то можно провести профилактическое лечение, как только начальный эпизод ИМП будет излечен.

Профилактические мероприятия

Одной из профилактических мер после подавления первичной инфекции (то есть, после того как получен отрицательный результат бактериологического посева) является введение низких доз антибиотика, которые выводятся с мочой (30-50 % от обычной терапевтической дозы) в течение длительного периода время (6 месяцев и более). Антибиотик следует вводить на ночь, чтобы обеспечить более длительное нахождение его в моче. Культивирование проб мочи следует выполнять ежемесячно, чтобы была возможность предотвратить развитие резистентности бактерий. Если наблюдается рост бактерий, лечение ИМП следует проводить в соответствии с результатами теста на чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Если результаты бактериологического посева остаются отрицательными после 6-9 месяцев лечения, можно приостановить терапию и контролировать появление возможных рецидивов (Lulich, 2004; Senior, 2011). Хотя такая стратегия может быть эффективной для некоторых пациентов, определенных доказательств в пользу ее применения недостаточно. С другой стороны, прежде чем начать этот вид терапии, нужно рассмотреть последствия возможного развития антибактериальной резистентности бактерий.

Другой профилактической мерой считается применение метенамина, экстракта сока клюквы, маннозы или пробиотиков. Но в любом случае, достоверной информации, обосновывающей применение этих препаратов, все еще недостаточно. Необходимо провести дальнейшие исследования, прежде чем можно будет регулярно рекомендовать этот вид профилактических мер.

Метенамин — это уроантисептик, эффективность которого заключается в том, что в кислой среде он преобразуется в формальдегид, обладающий антибактериальным действием. Метенамин, вероятно, будет менее эффективен при инфекции, вызванной уреазопродуцирующей микрофлорой, поскольку эти бактерии повышают pH мочи. Поэтому в таких случаях было бы целесообразно добавлять подкисляющий агент. Применение метенамина не рекомендуется беременным и кормящим животным, пациентам с заболеваниями печени или при почечной недостаточности. Побочные эффекты чаще возникают у кошек, чем у собак, и включают в себя главным образом тошноту, анорексию, рвоту и метгемоглобинемию (Bowles, 2012).

В медицине применение экстракта клюквы, как было показано, снижает число возникновения рецидивов ИМП на 35-40 % (Masson, 2009). Хотя в ветеринарной практике все еще нет достаточных данных об эффективности этого средства, недавние исследования показали, что экстракт клюквы может снижать адгезию кишечной палочки к уроэпителиальным клеткам на
30 % (Smee, 2011). Нет никаких фактов, доказывающих эффективность применения экстракта клюквы при инфекции, вызванной другими возбудителями. Возможно, экстракт клюквы способствует увеличению экскреции оксалатов с мочой. Пока этот аспект не установлен окончательно, не следует назначать этот препарат животным, у которых в анамнезе присутствует уролитиаз (Bowles, 2012).

После проведения ряда экспериментальных исследований возникло предположение, что манноза может снизить адгезию некоторых штаммов кишечной палочки к уроэпителию. Однако у кошек и собак данное исследование не проводилось (Kukanich, 2013). С другой стороны, при использовании пробиотиков изменяется состав бактериальной флоры, вытесняются урологические патогены и создаются условия, неблагоприятные для роста некоторых микроорганизмов. Всё это, возможно, помогает минимизировать частоту возникновения рецидивов. В настоящее время нет данных, позволяющих рекомендовать применение маннозы кошкам и собакам с ИМП.

Лечение грибковой инфекции мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей, вызванные грибками, являются редким явлением и составляют менее 1 % от всех ИМП у собак и кошек. Они связаны с развитием иммуносупрессии или местного иммунодефицита, которые не поддаются лечению полностью (Pressler, 2011). Основным возбудителем является Candida Albicans, хотя также могут быть выделены другие виды Candida и различные грибки (Aspergillus spp., Blastomyces spp., Cryptococcus spp.). Предварительный диагноз можно поставить по результатам выявленных элементов грибка в осадке мочи, хотя важно выполнить бактериальный посев мочи, чтобы правильно определить патогенный вид грибка. Грибки вида Candia spp., как правило, растут в чашках Петри на кровяном агаре в течение первых 48 часов, хотя если есть предварительное предположение о наличии грибковой инфекции, лаборатории поручают выполнить посев на агаре Сабуро.

У пациентов с бессимптомным течением инфекционного процесса лечение основной причины заболевания часто исключает рост грибковой инфекции. Если есть клинические признаки, или если основная причина не может быть устранена, необходимо назначить специфическое лечение. Из всех противогрибковых препаратов, используемых в ветеринарной практике, только флуконазол и амфотерицин активно выводятся с мочой. Учитывая простоту введения препарата и возможные побочные эффекты, изначально рекомендуется использовать флуконазол в течение 4-6 недель, с повторными отборами проб мочи для бактериологического посева, которые осуществляются каждые 2-3 недели (Pressler, 2011). В случае развития резистентности можно назначить внутрипузырное введение клотримазола или амфотерицина В.