Давыдов В.Б.Заболевание нижних отделов мочевыводящих путей у кошек (Feline lower urinary tract disease — FLUTD) является клинически значимой патологией, поражающей около 7 % кошек (Badges, 2002). Идиопатический цистит кошек (ИЦК) диагностируется в более чем половине случаев заболевания нижних отделов мочевыводящих путей у кошек в возрасте до десяти лет. Идиопатический цистит кошек является диагнозом исключения, другими словами, известные причины заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей у кошек, такие как мочекаменная болезнь и бактериальные инфекции мочевыводящих путей должны быть исключены, прежде чем будет поставлен диагноз ИЦК.
Не существует единого эффективного лечения ИЦК. Вместе с тем, успешное лечение будет зависеть от готовности владельца животного к длительному выполнению определенных врачебных предписаний и взаимодействия между лицами, осуществляющими уход за животным, ветеринарным врачом и самой кошкой. Научные исследования показали, что возможно добиться значительного уменьшения частоты возникновения и тяжести течения эпизодов ИЦК для подавляющего большинства больных кошек, если выявить и устранить потенциальные источники стресса для пораженных животных, а также применить тактику, способствующую выделению более разбавленной мочи у кошки. Для некоторых пациентов может потребоваться дополнительное лечение с использованием спазмолитиков.
Введение
Заболевание нижних отделов мочевыводящих путей у кошек (FLUTD) — это диагностический термин, используемый для обозначения ряда патологических состояний кошек, которые затрагивают мочевой пузырь и уретру, и которые могут быть связаны с мочеиспусканием в ненадлежащих местах. Заболевания нижних отделов мочевыводящих путей чаще всего встречаются у кошек молодого или среднего возраста. Есть несколько причин, приводящих к возникновению FLUTD, но идиопатическая форма этого заболевания, также известная как идиопатический цистит кошек (ИЦК), — одна из наиболее распространенных на сегодняшний день.
Идиопатическим циститом особенно часто заболевают кошки в молодом и среднем возрасте, на долю которого приходятся более 50 % случаев из всех заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей у кошек (Badges, 2002). К другим факторам риска относятся избыточный вес или ожирение, а также малоподвижный образ жизни животного (Buffington, 2006). Выделяют обструктивный и необструктивный идиопатический цистит кошек, который может быть представлен четырьмя формами течения болезни:
- однократно наблюдаемое острое течение болезни с клиническими признаками, носящими самоограничивающийся характер (наиболее распространенная форма);
- часто повторяющиеся эпизоды рецидивирования заболевания;
- стойкие клинические признаки заболевания;
- уретральная обструкция (у котов), при которой требуется проведение неотложных мероприятий.
Клинические признаки заболевания при необструктивной форме ИЦК чаще всего носят самоограничивающийся характер, иными словами, кошки при данной форме заболевания быстрее выздоравливают, как правило, это происходит в течение 5-10 дней. Однако у многих из пораженных кошек часто отмечается повторное появление клинических признаков заболевания, что тяжело как для самой кошкой, так и для ее владельца. В целом, частота и тяжесть этих эпизодов имеет тенденцию со временем постепенно снижаться.
К сожалению, несмотря на более чем 30-летний опыт исследований, до сих пор неизвестна точная причина возникновения ИЦК. В возникновении заболевания участвует целый комплекс сложных взаимодействий между окружающей обстановкой, нервной системой, реакцией на стрессовое состояние и рефлексами мочевого пузыря. Стресс, как теперь известно, играет очень важную роль в инициации и/или усугублении течения ИЦК, и кошки, страдающие от признаков ИЦК, на самом деле могут страдать от того, что недавно было описано как «синдром Пандоры» (Buffington, 2006; Buffington, 2011; Stella, 2011). У кошек с «синдромом Пандоры» клинические признаки охватывают изменения со стороны других органов и систем организма, таких как желудочно-кишечный тракт, кожа, дыхательные пути, центральная нервная система, сердечно-сосудистая или иммунная система, в дополнение к клиническим признакам нарушения функции нижних отделов мочевыводящих путей. Эти «болезни поведения» включают в себя такие неспецифические клинические признаки, как рвота, диарея, снижение потребления корма и воды, повышение температуры тела, вялость, поведение, схожее с поведением при повышении болевой чувствительности, изменение груминговой активности, снижение социальной активности (Stella, 2011). У кошек, страдающих «синдромом Пандоры», проявление ИЦК может быть урологической манифестацией системного заболевания (Buffington 2011). Непредсказуемые, неизбежные периоды стресса, скорее всего, связаны с проявлением клинических признаков любого из возможных заболеваний этих систем органов. Как сообщается, наиболее распространенные «болезни поведения» связанны с изменениями в нормальном образе жизни животного, при которых наблюдается рвота, диарея, мочеиспускание и дефекация в неподобающих местах и отсутствие аппетита (Stella, 2011). «Синдром Пандоры» может быть следствием ранее перенесенного негативного опыта, который оказывает сенситизирующее действие. Это приводит к увеличению активности системы ответа на стресс-реакции, когда такие восприимчивые особи оказываются в провокационной (стрессовой) среде (Buffington, 2011).
Рисунок 1. Дизурия и периурия являются наиболее характерными признаками при ИЦК
Диагностика идиопатического цистита у кошек
ИЦК является диагнозом исключения. При постановке дифференциального диагноза необходимо исключить такие патологии, как мочекаменная болезнь, бактериальные инфекции мочевыводящих путей, опухоли мочевого пузыря и недержание мочи. В тех случаях, когда клинические признаки FLUTD выявляются первично, не всегда можно поставить диагноз ИЦК, но в случаях стойких и повторяющихся эпизодов возникновения клинических признаков для подтверждения диагноза необходимо провести более тщательные исследования, когда это возможно. Успешная постановка диагноза будет зависеть от возможности всестороннего подхода, внимательного изучения клинических признаков, которые могут затрагивать различные системы органов («синдром Пандоры»), и изучения поведенческих изменений.
Тщательно изучите анамнез
Это первый и очень важный шаг обследования пациентов, который включает в себя опрос владельцев для выяснения природы и тяжести заболевания нижних отделов мочевыводящих путей. Важные вопросы, которые необходимо выяснить:
- Это первый эпизод заболевания у кошки, или такие проблемы возникали и раньше?
- Какой у кошки режим питания на текущий момент? Влажный или сухой корм используется для кормления кошки? В кормлении используется стандартный корм для кошек или специальный лечебный корм?
- Как долго продолжается данный (или любой предшествующий) эпизод заболевания?
- Способна ли кошка к самостоятельному мочеиспусканию, или есть подозрения на обструкцию уретры?
- Какие клинические признаки проявляются в настоящее время?
Рисунок 2. Определение количества социальных групп в доме имеет важное значение в понимании того, какие необходимы ресурсы для удовлетворения нужд кошек. На диаграмме показаны взаимоотношения между тремя кошками, живущими в одном доме. Сути и Твиззл находятся в одной социальной группе, оба используют аллогруминг и взаимодействуют друг с другом. Хоби проявляет только агрессивное поведение по отношению к обоим, поэтому он находится в другой социальной группе
Дизурия, поллакиурия, странгурия, гематурия, периурия (мочеиспускание в ненадлежащих местах) и мочеиспускание малыми порциями являются наиболее распространенными признаками FLUTD (Рисунок 1). Во время опроса также следует установить, присутствуют ли другие клинические признаки, согласующиеся с «синдромом Пандоры».
Досконально изучите изменения в поведении животного
Изучить изменения в поведении особенно важно в тех случаях, когда возникают устойчивые или повторяющиеся признаки ИЦК, а выявить и устранить источники стресса — жизненно важно для успешного контроля этого состояния. С помощью опроса владельца необходимо установить:
- Сколько кошек находится в доме и есть ли у них доступ на улицу.
- Количество, расположение, вид туалетного наполнителя и порядок гигиенических мероприятий для каждого туалетного лотка в доме.
- Количество групп кошек, содержащихся в доме. Конфликт между кошками является особенно распространенной причиной возникновения стресса. Для решения этой проблемы нужно постараться установить количество социальных групп в пределах одного дома и определить, достаточно ли ресурсов для каждой группы. Для каждой социальной группы кошек необходимо обеспечить доступ к туалетным лоткам (или другим местам, приспособленным для туалета), корму, питью, месту для отдыха/укромному месту, а также безопасные маршруты входа и выхода. Некоторые кошки, особенно пожилые, предъявляют особые требования к общению с другими кошками или людьми. В одном доме могут сосуществовать несколько социальных групп кошек, и каждая из них нуждается в своих собственных, отдельных ресурсах.
Рисунок 3. Стресс, связанный с содержанием слишком большого количества кошек в одном помещении, и конфликт между кошками являются обычными факторами риска для возникновения ИЦК
Только внимательное наблюдение за поведением кошек позволит определить количество социальных групп в домашнем сообществе. Кошки из одной социальной группы будут демонстрировать аффилиативное поведение, такое как взаимный груминг, соприкосновение носами, голосовое общение между собой, в то время как между кошками из разных социальных групп такое поведение не наблюдается. Может оказаться полезным, если попросить владельца животных написать имена всех своих кошек на листе бумаги и ставить стрелки от одного животного к другому всякий раз, когда он заметит аффилиативное поведение между кошками. Это поможет построить общую картину и определить социальные группы, находящиеся в доме (Рисунок 2). Некоторые кошки могут входить более чем в одну социальную группу, что может немного усложнить задачу.
- Существует ли конфликт между кошкой с ИЦК и другими кошками? Признаки конфликта не всегда очевидны и не всегда сопровождаются агрессивным поведением. Признаками пассивной агрессии могут быть пристальный взгляд или блокирование доступа к туалетному лотку или дверце для выхода на улицу.
- Контактирует ли кошка с ИЦК прямо или косвенно с посторонними кошками? Косвенный контакт может заключаться в наблюдении за кошкой с ИЦК во время пользования туалетным лотком, что некоторые кошки находят пугающим.
- Имеются ли другие известные факторы стресса или триггерные факторы, которые могли послужить причиной возникновения эпизода ИЦК, такие как:
— содержание слишком большого числа кошек в доме или на прилегающей территории (Рисунок 3);
— появление в доме или на прилегающей территории нового домашнего животного;
— возвращение кошки в дом после периода отсутствия;
— чрезмерный и навязчивый физический контакт и взаимодействие со стороны владельца;
— чрезмерно опекающий и/или нервозный владелец кошки;
— частые изменения в привычном образе жизни кошки, такие как дальние переезды, частое присутствие в доме посторонних людей;
— появление в доме ребенка.
Проведите физикальное обследование, чтобы исключить другие причины возникновения FLUTD
Например, выявление потери веса у пациента при развитии злокачественного новообразования или паралич хвостовой части позвоночника у кошек при травме позвоночника.
Исследование мочи
Исследовать мочу необходимо для исключения других причин, которые могут вызвать FLUTD, таких как бактериальная инфекция мочевых путей. Как правило, в этом случае наиболее предпочтительным методом для сбора мочи является цистоцентез, но выполнение этой процедуры может быть затруднительным у кошек с ИЦК, поскольку они имеют тенденцию к частому самостоятельному опорожнению мочевого пузыря. Отбор пробы мочи у кошек под контролем УЗИ может помочь в случае слабого наполнения мочевого пузыря. Для кошек, пораженных ИЦК, характерна сильно концентрированная моча (удельный вес мочи> 1,050) с признаками гематурии.
Клинический и биохимический анализы крови
Исследование клинического и биохимического анализов крови очень важно проводить у кошек с признаками обструкции уретры для выявления возможных серьезных нарушений, которые могут возникнуть в таких случаях, как обезвоживание, гипокальциемия и гиперкалиемия. Также потенциально полезно определить профили крови в случаях хронического течения/ стойких/повторяющихся симптомов FLUTD, когда важно выявить основную или сопутствующую причину возникновения признаков системного заболевания, которые могут повлиять на дальнейшее лечение. Типичным примером будут случаи заболевания почек и гипертиреоидизм у пожилых кошек, при которых бактериальные инфекции мочевыводящих путей являются характерным осложнением.
Применение методов визуальной диагностики (рентгенологическое и ультразвуковое исследование)
Эти методы эффективны для обнаружения камней в мочевом пузыре и/или уретре, опухолей или установления других причин заболевания (Рисунок 4). При ультразвуковом исследовании кошек с ИЦК, как правило, обнаруживается опорожненный мочевой пузырь; стенки мочевого пузыря могут выглядеть утолщенными с отложениями/осадком внутри.
Рисунок 4. УЗИ мочевого пузыря у кошки с опухолью мочевого пузыря — стенки мочевого пузыря утолщены и имеют неоднородную структуру
Лечение идиопатического цистита у кошек
Эффективность проводимого лечения будет зависеть от точности постановки диагноза. Хотя необструктивная форма ИЦК и носит самоограничивающийся характер, необходимость лечения все же остается, поскольку это состояние сопровождается болевыми ощущениями и изнуряюще влияет на пациента. К сожалению, подробно изучались только несколько методов лечения. Поскольку для ИЦК характерно спонтанное разрешение, то многие методы лечения могут показаться эффективными, тогда как на самом деле у кошки наступает спонтанное выздоровление. Все имеющиеся на сегодняшний день методики лечения ИЦК являются паллиативными, которые направлены на поддержание нормального состояния кошки в период возникновения эпизодов ИЦК и на уменьшение риска возникновения последующих эпизодов заболевания. Благоприятный долгосрочный прогноз отмечается при использовании двойного подхода в лечении, направленного на снижение стрессового воздействия и стимуляции образования более разбавленной мочи.
А) Стратегии, направленные на снижение стрессовых воздействий на кошек, содержащихся в домашних условиях
Как уже обсуждалось ранее, усилия должны быть направлены на выявление и устранение потенциальных причин, которые могут вызвать стресс у животного, содержащегося в домашних условиях. В тяжелых случаях может оказаться полезным обращение к ветеринарному психологу для точной постановки диагноза и выявления причин возникновения хронического стресса у кошки.
Синтетический препарат F3 Feliway (Ceva Animal Health) — синтетическая копия феромонов лицевых желёз — может использоваться для снижения напряженности при содержании в доме нескольких кошек. Этот препарат действует на кошек как подтверждающий сигнал, что окружающая среда безопасна, и его использование необходимо сочетать с другими мерами по обеспечению необходимых условий для животного, например, наличия достаточного количества туалетных лотков и так далее. Использование только Feliway недостаточно, чтобы предотвратить появление признаков ИЦК, связанных со стрессом, но может оказаться очень полезным, если применять его непосредственно перед периодом повышенного стресса, например, если планируется появление в доме ребенка.
Оптимизация среды обитания также полезна в качестве средства снижения стресса. Примерами таких улучшений могут быть оборудование мест для лазания с зоной отдыха, предоставление возможности игр, которые стимулируют естественное поведение кошки (Рисунок 5).
Ограничив (или снизив) количество кошек в доме до социально приемлемого уровня и отказавшись от желания заводить новых, можно снизить вероятность заболевания ИЦК, вызванным стрессом. В некоторых ситуациях бывает эффективно приютить кошку, пораженную ИЦК, при условии, что она будет единственной
Туалетный лоток
Кошки с ИЦК должны иметь доступ к туалетному лотку. Оптимальный туалетный лоток должен быть безопасным, находиться в укромном месте, быть чистым и располагаться вне зоны, ассоциирующейся с конфликтной территорий дома (или за его пределами, если туалетное место предусмотрено вне дома). В доме, где содержится много кошек, должно находится достаточное количество туалетных лотков, чтобы удовлетворить потребности каждой социальной группы кошек, и они должны быть расположены таким образом, чтобы кошка из одной социальной группы не проходила мимо кошек из другой социальной группы в процессе похода к своему туалетному лотку. Количество туалетных лотков должно коррелировать с численностью социальных групп кошек в доме. Крытые туалетные лотки могут не пользоваться популярностью у некоторых кошек, поскольку могут показаться уязвимым местом, где другая кошка может совершить внезапное нападение. Гигиена туалетного лотка имеет важное значение, поскольку является одним из факторов, которые могут заставить кошку отказаться от его использования.
Рисунок 5. Для оптимизации среды обитания может быть сконструирована стенка для лазания кошек.
Важно убирать испражнения из лотка дважды в день (возможно чаще), а полную очистку туалетного лотка с заменой наполнителя следует проводить не реже одного раза в неделю. Тип наполнителя нужно выбирать с учетом предпочтений кошки. Лучше избегать использования наполнителей с отдушками или дискомфортных для кошки (например, некоторые кошки не любят наполнитель с разной консистенцией). Отмечено, что глубина наполнителя также имеет важное значение. При возможности нужно использовать туалетные лотки с высокими бортиками, а количество наполнителя должно быть таким, чтобы кошке удобно было копать, и она могла полностью зарыть свои испражнения. Большинство кошек предпочитают пользоваться туалетным лотком с мелкозернистым наполнителем из комкующегося материала, глубиной 3 см. Старые кошки могут испытывать трудности при пользовании лотком с высокими бортиками, поэтому для них, возможно, придется пристроить пандус. Как вариант, можно использовать поддон с низким бортом (как лоток с бортиком с вырезанным краем) или самостоятельно вырезать неглубокий односторонний вход у обычного туалетного лотка.
Рисунок 6. Стоит экспериментировать с различными типами мисок для воды, для того чтобы выяснить, есть ли у кошки предпочтения в выборе миски (а-с). Некоторые кошки любят пить из фонтанчиков, другим кошкам больше нравятся источники с проточной водой (d)
Если у кошек отмечается периурия, загрязненные места следует тщательно мыть, чтобы снизить риск повторного загрязнения этой области. Сначала необходимо использовать 10 % раствора биологического или ферментативного моющего средства, затем вымыть водой и дать высохнуть. После полного высыхания следует распылить медицинский спирт с помощью пульверизатора и снова оставить до высыхания. Некоторые из дезодорирующих препаратов, которые способны удалить запах кошачьей мочи, могут быть очень эффективны.
Все эти меры предназначены для того, чтобы удалить запахи меток, феромонов и других веществ, которые могут стимулировать кошку на использование этой области снова в качестве места для туалета. Возможно, потребуется удалить сильно загрязненные участки ковра или, в некоторых случаях, полностью заменить ковер. По возможности следует не допускать кошку в такие места. Для этого, например, можно передвинуть мебель на такой участок ковра или полностью ограничить доступ на эту территорию.
С) Стратегии, направленные на стимуляцию образования менее концентрированной мочи
Эпизоды ИЦК будут возникать реже, если кошка будет вырабатывать менее концентрированную мочу (Markwell, 1999). Задача состоит в том, чтобы величина удельного веса вырабатываемой у кошки мочи составляла примерно 1,035. Это способствует частому мочеиспусканию и разбавлению, любых раздражающих компонентов, находящихся в моче. Выделение разбавленной мочи не вылечит первопричину возникновения ИЦК, поэтому также необходимо рассматривать проблемы, связанные со стрессом.
По возможности следует предлагать животному влажный корм. Как правило, кошки вырабатывают на 50 % больше мочи, если сухой корм заменяется на влажный. Это указывает, что кошки при поедании стандартного сухого корма не потребляют достаточное количество воды. Для стимуляции потребления воды используют следующие методы:
- Миску для воды необходимо выбирать с учетом предпочтений кошки. Как правило, стеклянные, металлические или керамические миски кошкам нравятся больше, чем пластиковые. Кошки больше предпочитают широкие, неглубокие миски, которые заполнены до краев, но с выбором стоит поэкспериментировать, чтобы найти лучшее решение для каждой отдельной кошки (Рисунок 6).
- Предложите кошке несколько мисок для воды, расставляя их в разных местах помещения, и не ставьте миску с водой рядом с кормом, так как в процессе филогенеза у кошек сформировалось представление, что источник воды надо выбирать вдали от источников питания, так как в противном случае вода может быть загрязнена.
- Некоторые кошки любят проточную воду — питьевые фонтанчики, воду, льющуюся из крана или душа и т. п.
- Предлагайте кошкам аппетитные жидкости, такие как сок от размороженных креветок (или воду, в которой были замочены несколько креветок), которые могут им понравиться.
- Отдавайте предпочтение влажным кормам, нежели сухим, для стимулирования потребления жидкости. Некоторые кошки соглашаются есть сухой корм, в который добавлено немного воды, хотя эта смесь и выглядит неаппетитно!
- Используйте для кормления специально разработанные диетические корма (например, Royal Canin Urinary S/О), которые вызывают чувство жажды у кошки и стимулируют ее потреблять больше воды. Эти рационы полезны тем кошкам с идиопатическим циститом, которые будут потреблять только сухие корма.
Контроль веса у страдающих ожирением кошек с ИЦК
Для кошек с ИЦК и лишним весом/ ожирением контроль массы тела является обязательным.
Другие методы медикаментозного лечения ИЦК
Можно предложить несколько методов медикаментозного лечения для кошек с ИЦК, в том числе:
- Анальгетики и противовоспалительные средства: хотя применение анальгетиков (например, бупренорфина, 10-30 мкг/кг перорально, подкожно или внутримышечно, три-четыре раза в день) не влияет на течение болезни, они могут помочь больной кошке чувствовать себя более комфортно. Глюкокортикоидные препараты стероидной группы, такие как преднизолон, доказали свою неэффективность при лечении ИЦК (Osborne, 1996).
- В некоторых случаях медикаментозная терапия может быть полезной при спазме уретры. Спазмолитики, действующие на гладкую мускулатуру: ацепромазин (0,05-0,2 мг/кг, внутривенно, внутримышечно или подкожно; 1 -3 мкг/кг перорально); празозин (0,25-1,0 мг на кошку, перорально, два- три раза в день); феноксибензамин (0,5-1,0 мг/кг, перорально, дважды в день) и амитриптилин (0,5— 1,0 мг/кг перорально, один раз в день). К спазмолитикам, действующим на поперечнополосатую мускулатуру, относится дантролен (0,5-2,0 мг/кг, перорально, два раза в день).
- Кормовые добавки, содержащие гликозаминоглика- ны (ГАГ): как полагают, работают путем присоединения ГАГ к выстилке мочевого пузыря, снижая тем самым его проницаемость для вредных веществ. К сожалению, результаты нескольких клинических исследований показали, что добавки, содержащие ГАГ, как правило, не эффективны для большинства кошек, пораженных ИЦК (Gunn-Moore и Shenoy, 2004; Chew, 2009).
- Трициклические антидепрессанты (ТЦА): эта группа препаратов оказалась эффективной при лечении интерстициального цистита у людей, а затем была опробована на кошках, пораженных ИЦК. ТЦА обладают рядом свойств, включая увеличение объема мочевого пузыря, релаксацию уретры и мочеточника, а также оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и антидепрессивное воздействие. Хотя некоторые сообщения и говорят в поддержку использования амитриптилина у кошек (0,5-1,0 мг/ кг перорально, каждый вечер, снижая дозу до минимально эффективной), результаты двух других плацебо-контролируемых клинических испытаний не показали каких-либо положительных эффектов при использовании этого препарата (Kraijer, 2003, Kruger, 2003). Периоды исследования в обоих этих испытаниях были короткие и, возможно, требуется более длительный период лечения, чтобы можно было выявить положительный результат. ТЦА, вероятно, лучше применять у кошек с хронической формой заболевания, трудно поддающейся лечению, или в случаях, когда предстоит событие, вызывающее стресс у животного, например переезд. Кломипрамин (0,25-0,5 мг/кг, перорально, каждый вечер, снижая дозу до минимально эффективной) чаше применялся у кошек при мечении мочой (King, 2004; Landsberg и Wilson, 2005). Побочными эффектами от приема ТЦА являются задержка мочеиспускания, запор, сонливость и повышение уровня ферментов печени.
- a-kasozepin: эта пищевая добавка произведена на основе белков, присутствующих в коровьем молоке, и, как сообщается, положительно воздействует при лечении беспокойств у кошек (Beata, 2007). Добавка может быть полезна при появлении кратковременной стрессовой ситуации (например, переезд), а также в ситуациях более длительного стрессового воздействия. Имеются непроверенные данные об успешном применении этих препаратов у кошек, пораженных ИЦК, публикаций на данную тему пока нет.
Заключение
Идиопатический цистит кошек является клинически значимой патологией и может причинять страдания как самой кошке, так и ее владельцу. Наилучший результат лечения достигается путем мультимодального подхода с учетом всех факторов, описанных в этой статье. Ключевым фактором является готовность владельца выполнять рекомендации врача, поскольку успех лечения в первую очередь будет зависеть от его действий.
