Хирургические методы лечения дисплазии локтевого сустава

Сокращения, принятые в ветеринарии и использованные в статье:

• FCP – fragmented coronoid process, фрагментированный венечный отросток
• UAP – ununited anconeal process, несросшийся крючковидный отросток
• OCD – osteocondritis dissecans (расслаивающий остеоартрит)
• OC – остеохондроз
• ОА – остеоартроз
• DUO – динамическая остеотомия локтевой кости
• PAUL – proximal abducting ulnar osteotomy (проксимальная приводящая остеотомия локтевой кости)

Дисплазия локтевого сустава является распространенным ортопедическим заболеванием, встречающееся у представителей многих пород собак, но чаще всего у средних и крупных пород. Формирование дисплазии происходит в период первого года жизни, в процессе роста щенка. Несмотря на то, что проявления дисплазии могут быть разными, общим свойством всех форм дисплазии является прогрессирующий деструктивный процесс в суставе, который формулируется как остеоартроз с различнми формами местами деструкции в суставе и проявляющейся клинически в виде хромоты на одну или обе передние конечности. В связи с тем, что асинхронный рост лучевой и локтевой костей в той или иной форме является одной из основных причин развития дисплазии, были предложены различные типы остеотомии локтевой кости для восстановления конгруэнтности сустава (или, точнее, снижения дисконгруэнтности сустава) в течение оставшегося времени роста щенка до состояния взрослой собаки и для уже взрослых собак. В настоящей статье представлен обзор опубликованного опыта различных вариантов лечения этой патологии и, прежде всего, динамической остеотомии локтевой кости в лечении дисплазии локтевого сустава собак.

Клинические проявления и патогенез развития деструктивных процессов при дисплазии локтевого сустава

В качестве причин дисплазии локтевого сустава, как изложено выше рассматривается аномальное формирование компонентов локтевого сустава, что приводит к неправильного распределению нагрузки при опоре и, в следствие такого состояния, инициируются вторичные деструктивные процессы, а именно: фрагментированный, несросшийся крючковидный отросток (UAP), фрагментированный венечный отросток (FCP) и рассекающий остеохондрит (или рассаивающий остеоартрит) (OCD) медиального гребня мыщелка плечевой кости. Некоторые авторы считают и это кажется справедливым, что все три состояния являются проявлениями остеоартроза (или остеохондроза, OC), так как все эти понятия подразумевают одну сущность: разрушение суставного хрящевого покрытия и подлежащей субхондральной кости в разных местах и с разной глубиной повреждения. Патогенез OC считается многофакторным, с участием сочетания общих и местных факторов. OC возникает в результате аномальной субхондральной оссификации, несостоятельной резистентности суставного гиалинового хряща, возможного нарушения субхондрального кровообращения. Однако, большинство исследователей приходят к выводу, что несоответствие суставных поверхностей по форме, вызванное непропорциональным ростом лучевой и локтевой костей, вероятно, является наиболее важной причиной возникновения поражений в локтевом суставе. При UAP наблюдается усиленный рост лучевой кости относительно локтевой кости, что вызывает проксимальное смещение головки лучевой кости и последующее аномальное давление на крючковидный отросток плечевого блока, препятствующее костному сращению ее к ростковой зоне. При FCP наблюдается задержка роста лучевой кости относительно локтевой кости, что создает дистанцию между венечным отростком локтевой кости и головкой лучевой кости, что, в свою очередь, приводит к увеличению нагрузки мыщелка плечевой кости на медиальный венечный отросток.

Дисконгруэнтность локтевого сустава

Дисконгруэнтность признается в качестве общей, базовой причины различных состояний, приводящих к дисплазии локтевого сустава, дисконгруэнтность – по сути и есть дисплазия. Формирование ступеньки между уровнями локтевой и лучевой кости в локтевом суставе вызывает неравномерное распределение нагрузки, с концентрацией давления на крючковидный отросток локтевой кости), когда лучевая кость слишком длинная, и на медиальном венечном отростке, когда лучевая кость слишком короткая.

Динамическая остеотомия локтевой кости (DUO)

У растущей собаки с формирующейся дисплазией локтевого сустава, локтевая кость иногда короче лучевой кости, а иногда наоборот, длиннее. Остеотомия локтевой кости была предложена для балансировки, компенсации роста лучевой и локтевой костей, а также для восстановления или, скорее, улучшения конгруэнтности сустава при обоих аномалиях.

Поскольку лучевая кость является основной несущей костью в предплечье, именно локтевая кость обычно выбирается для корректирующей остеотомии. Динамическая проксимальная остеотомия локтевого сустава, используется для восстановления конгруэнтности суставов как при UAP, так и при FCP. Дистальная остеотомия локтевого сустава используется для лечения умеренной суставной дисконгруэнтности как при UAP, так и при FCP, и применяется в более раннем возрасте.

Консервативное (нехирургическое) лечение всех форм дисплазии локтевого сустава

Нехирургическое лечение при фрагментации крючковидного отростка (крючковидного отростка) или медиального венечного отростка, так же, как и других форм и проявлений дисплазии локтевого сустава универсальны и включают: контроль отсутствия лишнего веса, ограниченные физические нагрузки (исключить спорт), а также применение препаратов, таких как нестероидные противовоспалительные средства, в том числе и длительного, пролонгированного действия (даксококс, трококсил), остео-хондропротекторы, моноклональные антитела (либрела), PRP терапия, физиотерапия. В зависимости от стадии, формы, масштабов повреждения суставных компонентов и по мере развития деструктивных процессов в локтевом суставе используются те или иные комплексы лечебных мероприятий их комбинации, имеющие совсем различные направленности.

Динамическая проксимальная остеотомия локтевого сустава в случае UAP

Динамическая проксимальная остеотомия локтевого сустава при лечении фрагментации крючковидного отростка была изучена и предложена рядом авторов.  Было показано, что остеотомия проксимального отдела локтевой кости восстанавливает или уменьшает дисконгруэнтность сустава и ослабляет давление на крючковидный отросток настолько, чтобы позволить самому отростку прирасти к локтевой кости. Было также показано, что остеотомия дистального отдела локтевой кости эффективна для обеспечения сращения отростка при его фиксации винтом.

Как это реализуется?

Остеотомия локтевой кости при фрагментации крючковидного отростка – это удлиняющая остеотомия, т.к. в этой ситуации локтевая кость короче лучевой и ее нужно «удлинить». После остеотомии локтевой кости действие трехглавой мышцы плеча позволяет оттянуть и удлинить проксимальный отдел локтевой кости и уменьшить давление, оказываемое плечевой костью на крючковидный отросток. Эта операция улучшает конгруэнтность сустава, позволяя физиологически адаптироваться суставным поверхностям естественным образом, при ходьбе собаки.

Лечение дисплазии локтевого сустава, приводящей к фрагментации крючковидного отростка

 Хирургическое лечение при фрагментации крючковидного отростка предусматривает четыре варианта:

1. Удаление фрагментированного крючковидного отростка (только эта процедура)

Раньше, удаление крючковидного отростка рекомендовалось как основной метод лечения проблемы его фрагментации (отделения его от локтевой кости). Было показано, что такая мера, (удаление) не приводит к значительному снижению скорости и выраженности деструктивных процессов в суставе. Нестабильность, несбалансированность взаимодействия компонентов локтевого сустава, приводящая к аномальному износу суставных поверхностей, не затрагивается этим лечением, хотя, и воспалительный процесс, связанный с присутствием в суставе свободного фрагмента, может после операции несколько стихнуть, а хромота уменьшиться.

2. Фиксация фрагмента (только эта процедура)

Описана винтовая фиксация крючковидного отростка к проксимальному отделу, закрепление его к своему анатомически правильному месту на локтевой кости. Миграция имплантата была распространенным осложнением операции, когда выраженная дисконгруэнтность сустава сохранялась и оказывала повторяемое воздействие на зафиксированный крючковидный отросток.

3. Выполнение динамической остеотомии локтевой кости (только эта процедура)

Динамическая и удлиняющая остеотомия локтевой кости, позволяющая крючковидному отростку спонтанно соединиться, срастись с локтевой костью, показала различную эффективность. Успешность такой операции была связана с ранним лечением (5-7 месяцев у собак крупных пород и 6-9 месяцев у собак гигантских пород) и с сохранением заметной фиброзно-хрящевой связки фрагментированного отростка с локтевой костью.

Описаны различные углы линии остеотомии. Поперечная остеотомия является самой простой. Из-за небольшой поверхности остеотомии отмечается нестабильность поперечной (перпендикулярной) остеотомии, что часто создает более высокую подвижность проксимального участка локтевой кости. Это может привести к задержке сращения костей и чрезмерному смещению проксимального локтевого сегмента при растяжении трехглавой мышцы плеча. Косая остеотомия, с проксимально-дистальным направлением, должна выполняться только осцилляторной пилой. Благодаря большей остеотомической поверхности при косой остеотомии, уменьшается нестабильность, что приводит к меньшим осложнениям в период реабилитации. Сращение костей происходит быстрее, а чрезмерный наклон проксимального локтевого сегмента тормозится костным контактом отломков, дистальный фрагмент не дает значительно смещаться проксимальному. Некоторые врачи устанавливают интрамедуллярный штифт (спицу) небольшого диаметра для обеспечения умеренной стабилизации. Но чаще всего фиксация не применяется, чтобы обеспечить спонтанное анатомическое выравнивание проксимального отдела локтевой кости в локтевом суставе. Несмотря на то, что фиксация остеотомии может ускорить восстановление и уменьшить размер костной мозоли, существует риск того, что фрагменты будет зафиксированы в неправильном положении, менее выгодном, чем, если бы спиц и штифтов не применяли.  Легкая повязка для защиты мягких тканей используется в течение десяти дней после операции. Было показано, что перед проведением DUO осмотр сустава с помощью артроскопии или артротомии для установления все еще прочного соединения крючковидного отростка с локтевой костью улучшает прогноз его сращения. При успешном лечении отросток рентгенографически соединяется с локтевой костью через 7-12 недель. Для полного заживления линии остеотомии требуется несколько месяцев, для ремоделирования гипертрофической мозоли. Было показано, что DUO, даже без достижения сращения крючковидного отростка, приводит к значительному улучшению функции за счет лучшей конгруэнтности сустава.

4. Выполнение динамической остеотомии локтевой кости (DUO) в сочетании с фиксацией крючковидного отростка

Было показано, что сочетание динамической остеотомии и винтовой фиксации крючковидного отростка увеличивает возможность костного сращения фрагментированного отростка. Заживление кости может быть ускорено путем выскабливания, обновления фиброзной ткани в промежутке перелома и заполнения ее губчатым костным трансплантатом. Внутренняя фиксация отростка осуществляется через каудо-латеральный доступ, с помощью прицельного устройства для сверления отверстия винта от каудальной локтевой поверхности до конца отростка. Вставляется один или два кортикальных винта 2.7 или один 4.0 с частичной резьбой. спонгиозный винт. В исследовании Мейера-Линденберга проксимальная DUO в сочетании с винтовой фиксацией выполнялась каждый раз, когда дисконгруэнтность сустава была выявлена рентгенографически и хирургически, в противном случае выполнялась остеотомия средней или дистальной локтевой кости. Но рекомендуется выполнять остеотомию проксимального отдела локтевой кости, когда крючковидный отросток фиксируется винтом.

Фиксация полностью отделившегося отростка едва ли будет результативной и можно ожидать отторжения имплантатов, как из-за резорбции костной ткани отростка, так и из-за ремоделирования линии излома, что вызывается аномальной повторяемой нагрузкой на отросток мыщелком плечевой кости.

Лечение дисплазии локтевого сустава, приводящего к FCP

Выполнение динамической остеотомии локтевой кости при повреждение медиального венечного отростка или его фрагментации (только эта процедура)

Остеотомия локтевой кости при FCP – это «скользящая» остеотомия. Проксимальная остеотомия допускает каудо-медиальную ротацию проксимального отдела локтевой кости, линия распила осуществляется под углом на 10-15°относительно оси локтевой кости и 3-5° медиально. Согласно опубликованным исследованиям, нет необходимости удалять сегмент локтевой кости, чтобы получить правильное выравнивание в локтевом суставе. После такой операции, с такими особенностями выполнения, проксимальный отдел соскальзывает частично в каудальном направлении, частично в медиальном, реализуя таким образом, репозицию проксимального отдела локтевой кости в анатомически более выгодное положение настолько, насколько это нужно для оптимального давления компонентов сустава в отношении друг друга, устраняя или снижая аномальный контакт плечевой кости с медиальным венечным гребнем.

Дистальный вариант остеотомии локтевой кости с удалением от 5-7 мм кости представляет собой скользящую остеоэктомию, которая позволяет несущим силам растягивать межкостную связку, а проксимальному отделу локтевой кости смещаться дистально до тех пор, пока не будет восстановлен полный плечелучевой контакт и не будет снято давление на медиальный венечный отросток. Однако, такой вариант кажется менее результативным у щенков старше 8 мес.

Выполнение дистальной динамической остеоэктомии — остеотомии локтевой кости (только эта процедура)

У очень молодых собак (от 5 до 7 месяцев), у которых наблюдалась хромота из-за патологий локтевого сустава, связанная с его дисконгруэнтностью с малым радиусом и перегрузкой венечного отростка, выполняли дистальную скользящую остеотомию локтевого сустава в качестве единственной процедуры, чтобы способствовать спонтанному анатомическому совпадению компонентов сустава и чтобы снять нагрузку с медиального венечного отростка за счет синхронизации роста двух костей предплечья по мере и в расчете на рост собаки. Именно потому таже процедура щенкам старше 8 мес. будет менее эффективна и с каждым месяцем она будет снижаться. В немногих случаях, когда она была показана, она выполнялась одновременно на обеих конечностях.

Консервативное (нехирургическое лечение)

Консервативное лечение, общее и едва ли отличается от патологий других форм и даже других суставов и включает в себя контроль веса, ограниченные физические нагрузки и применение препаратов и методов, аналогичных тем рекомендациям, которые даны выше при всех формах дисплазии и вторичных деструктивных процессах. Оно показано, когда клинические признаки слабо выражены и поддаются лечению.

Удаление фрагментированного венечного отростка (только эта процедура)

Удаление фрагментированного венечного отростка является распространенной процедурой, выполняемой либо с помощью ограниченной медиальной артротомии, либо с помощью артроскопии. Даже после полного удаления свободных фрагментов, если суставная дисконгруэнтность все еще присутствует, неравномерная нагрузка на сустав вызывает постоянную боль и хромоту, ограничивая результаты этого лечения и не устраняя развития деструктивного процесса в будущем, что очень важно для прогнозирования.

Выполнение динамической остеотомии локтевой кости и удаление FCP

Было показано, что сочетание обеих процедур повышает функциональные и рентгенологические результаты при лечении FCP. После удаления фрагментированных венечных отломков выполняется проксимальная или дистальная остеотомия локтевой кости. Остеотомия проксимального отдела локтевого сустава может быть выполнена поперечно или под углом. Поперечная остеотомия выполняется с помощью осциляторной пилы примерно на 3 см ниже дистального края плечелучевого сустава. Косая проксимальная остеотомия выполняется также с помощью осциллирующей пилы, с проксимально-дистальном направлением. Дистальная остеотомия (остеоэктомия) локтевого кости выполняется у молодых, еще растущих собак, у которых вторичные изменения сустава, препятствующие анатомической реадаптации, еще не произошли. Она выполнялась субпериостально на 2-3 см проксимальнее дистальной линии локтевого метафиза с удалением костного сегмента шириной от 5-7 и более мм. У молодых собак дистальная остеотомия локтевого сустава легко выполняется костными кусачками, откусывая кость по кусочкам. Его также можно сделать с помощью осциллирующей пилы, но выше риск повредить межкостную вену и/или артерию. Дистальная остеотомия локтевой кости не приносит щенку значительно дискомфорта, и нагрузка на прооперированную конечность поощряется уже вскоре после операции, чтобы способствовать смещению проксимального отдела локтевой кости вниз до образования мозоли. Полное костное сращение дистального локтевого остеотомии происходит через несколько месяцев. Может выполняться одновременно на обеих конечностях. Это иногла требуется при симметричном поражении и необходимости как можно быстрее выполнить операцию.

Выполнение проксимальной приводящей остеотомии локтевой кости (PAUL – proximal abducting ulnar osteotomy)

Не смотря на то, что при операции по методике PAUL также проводится остеотомия локтевой кости, но в отличии от выше упомянутой остеотомии (DUO), после распила локтевой кости в данном случае кость фиксируется пластиной и винтами. Но делается это под определенным смещением, которое позволяет изменить функциональную ось грудной конечности и тем самым создать некоторое отведение конечности в сторону, наружу, тем самым разгрузив медиальный отдел локтевой кости, который при фрагментации венечного отростка как раз и повреждается. Эта методика хорошо себя зарекомендовала, однако ее результативность зависит от масштабов уже существующего остеоартроза на момент проведения операции, но эта особенность мало отличает методику PAUL от других методов хирургического лечения дисплазии локтевого сустава.

Выводы

Динамическая остеотомия локтевого сустава (DUO)  и проксимальная приводящая остеотомия локтевой кости (PAUL) занимает важное место в лечении дисплазии локтевого сустава, демонстрируя, таким образом, значимую роль дисконгруэнтности компонентов сустава в патогенезе развития деструктивных процессов различного уровня. Опубликованные исследования показывают хорошие показания и результаты как для лечения UAP, так и для FCP.