Потеря массы тела у стареющих кошек

Альберт Льорет, DVM, Отделение внутренних болезней, факультет ветеринарной медицины, Автономный университет Барселоны, Беллатерра, Барселона, Испания

Диего Эстебан Сальтивери, DVM, Клиника для кошек Tot Cat, Арибау, Барселона, Испания.

Введение

Снижение массы тела — неспецифический клинический признак, который часто наблюдается у стареющих кошек. Оно может происходить на фоне других клинических изменений, в частности диареи, рвоты и полиурии/полидипсии. Учет этих факторов облегчает постановку правильного окончательного диагноза. Однако снижение массы тела довольно часто происходит при отсутствии других клинических нарушений. Оно может иметь место вследствие снижения потребления животным энергии и питательных веществ, а также усиления обмена веществ. Снижение уровня энергии, получаемой кошкой, может быть вызвано потреблением корма в недостаточном количестве из-за анорексии или наличия в ротовой полости тяжелых поражений, а также пониженной абсорбцией питательных веществ в пищеварительном тракте животных, у которых сохранен аппетит, вследствие наличия заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, желчных протоков, поджелудочной железы. Кошки могут худеть также из-за неэффективного метаболизма адсорбированных питательных веществ, причиной чего являются эндокринные нарушения, например сахарный диабет. 

Таблица 1.

Болезни стареющих кошек, при которых в первую очередь снижается масса тела

* В типичных случаях характеризуется полифагией или нормальным аппетитом.
** В типичных случаях сопровождается анорексией.
*** Анорексия или нормальный аппетит — в зависимости от стадии болезни.

Усиление обмена веществ и потребности организма в энергии бывает связано с гипертиреоидизмом и рядом онкологических болезней («раковая кахексия»).

Характер болезни определяет особенности снижения у кошек массы тела: происходит ли оно из-за анорексии, или, наоборот, сопровождается повышенным аппетитом. Сахарный диабет (СД) и гипертиреоидизм часто приводят к потере массы тела несмотря на нормальный или слегка повышенный аппетит. На начальных стадиях желудочно-кишечных и онкологических заболеваний аппетит вначале может оставаться нормальным или даже быть повышенным, но значительно чаще он снижается, особенно если такие патологии носят воспалительный или системный характер.

В таблице 1 в обобщенном виде приведена информация о болезнях, для которых характерно снижение массы тела у стареющих кошек. Наиболее часто это отмечают при хронической болезни почек, гипертиреоидизме, сахарном диабете и инфильтративных заболевания желудочно- кишечного тракта (воспалениях и лимфоме).

У некоторых кошек потеря массы тела бывает очень значительной — чаще всего ее регистрируют у животных, у которых владельцы не отмечали каких-либо других клинических нарушений, могших стать причиной визита к ветеринарному врачу. Если кошка на протяжении значительного периода своей жизни имела избыточную массу тела (или даже страдала ожирением), то на ранних стадиях заболевания часто у нее довольно сложно заметить уменьшение массы тела. Поэтому важно взвешивать кошек при каждом посещении ветеринарной клиники, независимо от причины, по которой произошел такой визит. Даже минимальное снижение массы тела у стареющих кошек может иметь большое клиническое значение и стать поводом для детального клинического обследования. 

Анамнез и клиническое обследование

Тщательный сбор и анализ анамнестических данных обязателен, особенно в тех случаях, когда у кошки помимо снижения массы тела отмечают другие клинические нарушения, например полиурию, полифагию, полидипсию, рвоту, диарею и изменение обычного поведения. Анализ собранных анамнестических данных облегчает выбор дифференциально-диагностических исследований, необходимых для постановки точного диагноза. Правильно составленная история болезни должна включать детальную характеристику образа жизни пациента, условий его содержания и все изменения (количественные и качественные) рациона, которые происходили за обозримый период времени. Должное внимание необходимо уделить сравнению с другими кошками того же возраста/содержащимися в сходных условиях. В ряде случаев животные могут худеть не вследствие развития в их организме патологических процессов, а из-за недостаточного получения корма, его несбалансированного состава или изменений привычных образа жизни и окружающей обстановки. Поэтому в каждом случае снижения массы тела кошек необходимо тщательно клинически обследовать. При этом особое внимание уделяют: 

• внимательному осмотру ротовой полости, позволяющему выявить изменения, характерные для пародонтоза, гингивита, стоматита и опухолей;
• пальпации шеи в области локализации щитовидной железы;
• пальпации живота, позволяющей оценить состояние и величину внутренних органов (в том числе печени, почек и мочевого пузыря), а также обнаружить новообразования;
• аускультации сердца, при которой выявляют сердечные шумы, нарушения ритма работы органа (галопирующая и другие аритмии);
• обследованию глаз, включая глазное дно;
• проведению общего неврологического обследования;
• пальпации мышц и суставов, в ходе которой можно выявить болевую реакцию и крепитацию.

Все упомянутые выше тесты важны, поскольку облегчают определение причин, по которым у стареющих животных происходит потеря массы тела. Если причину снижения массы тела не удалось установить на основании анализа данных анамнеза и результатов клинического обследования, проводят анализы мочи и крови, а после этого определяют необходимость в других лабораторных исследованиях (Таблица 2).

Диагностика

Результаты подсчета концентрации форменных элементов крови обычно не дают оснований для постановки окончательного диагноза, однако выявленные при этом изменения могут помочь в выборе и сокращении до минимума необходимых для этого дифференциальной диагностики исследований. К числу наиболее важных диагностических изменений клеточных фракций крови относятся нормохромная нормоцитарная анемия (сопровождает болезни почек, хронические воспалительные процессы и рост опухолей), микроцитоз (желудочно-кишечное кровотечение), полицитемия (возникает при гипертиреоидизме) и лейкоцитоз (проявляется при воспалительных и онкологических заболеваниях).

Во многих случаях окончательный диагноз можно поставить на основании биохимического анализа сыворотки крови. Однако его результаты необходимо интерпретировать в свете данных, полученных при исследовании мочи. Наличие у кошек сочетания азотемии с пониженной плотностью мочи может указывать на развитие хронической болезни почек. Комбинация гипергликемии и глюкозурии служит одним из диагностических критериев сахарного диабета, поскольку позволяет исключить гипергликемию, индуцированную стрессом. Повышение в сыворотке крови активности печеночных ферментов может указывать на наличие у кошки заболеваний печени, желчных протоков и желудочно-кишечного тракта, а также гипертиреоидизма.

Многие ветеринарные врачи пренебрегают исследованиями мочи. Однако их следует проводить постоянно — даже в тех случаях, когда трудно получить пробу мочи у больного животного. В настоящее время появились специальные наполнители для кошачьих туалетов из инертных материалов, позволяющие собирать пробы практически чистой мочи в домашних условиях. Уменьшение относительной плотности мочи (изостенурия) служит ранним индикатором болезней почек — это изменение мочи обычно отмечают задолго до возникновения азотемии. Глюкозурия может указывать на наличие у кошки сахарного диабета. Протеинурия свидетельствует о патологии почечных клубочков. Важное диагностическое и прогностическое значение имеет соотношение содержания в моче белка и креатинина: в норме этот показатель у кошек должен быть ниже 0,4. Наличие в моче осадка, образованного мочевыми цилиндрами или лейкоцитами, значительная протеинурия и пониженная относительная плотность мочи диктуют необходимость проведения ее бактериологического анализа. Для этого пробы мочи лучше брать непосредственно из мочевого пузыря посредством цистоцентеза.

Определение общей концентрации в крови тироксина дает важную информацию относительно состояния щитовидной железы и лежит в основе диагностики гипертиреоидизма. Важно правильно интерпретировать результаты данного исследования. Если концентрация тироксина в крови выше нормального физиологического уровня, можно поставить окончательный диагноз. У некоторых кошек с легкой формой гипертиреоидизма концентрация тироксина находится в пределах верхней границы физиологической нормы. То же самое можно сказать и о животных с рядом заболеваний других органов (например, хронической болезнью почек), при которых снижается активность шитовидной железы (эутиреоидный синдром). Если имеются достаточно веские основания подозревать наличие у животного гипертиреоидизма (снижение массы тела, увеличение щитовидной железы), то ветеринарные врачи обычно начинают лечение данного эндокринного симптома, не дожидаясь окончательной постановки диагноза. В качестве альтернативы можно рекомендовать определение концентрации в крови свободного тироксина посредством равновесного диализа.

Таблица 2. Минимальный перечень диагностических исследований, которым следует подвергать на первичном этапе обследования стареющих кошек с пониженной массой тела

Правильно интерпретировать выявленные изменения концентрации в крови свободного тироксина можно только на основании ее сопоставления с концентрацией в крови общего тироксина, поскольку свободный тироксин может быть повышен у значительного количества не страдающих гипертиреоидизмом кошек.

Скринингу на наличие антител к вирусам лейкоза кошек (FeLV) и иммунодефицита кошек (FIV) следует подвергать всех больных животных, особенно имеющих свободный доступ на улицу, где они могут контактировать с другими животными, которые служат источником упомянутых инфекций. У многих кошек вирусный иммунодефицит может протекать бессимптомно на протяжении многих лет — в таких случаях он может проявиться клинически на фоне других инфекционных, воспалительных и онкологических заболеваний, при которых угнетается иммунная система (чаше такое случается у стареющих животных).

Результаты рентгенографии грудной полости предоставляют полезную информацию, на основании которой можно исключить наличие у пациента опухолей легких (как первичных, так и метастазов). Она также позволяет определить контуры сердца и оценить его величину (многие кардиомиопатии сопровождаются увеличением сердца).

Рентгенография брюшной полости позволяет выявить увеличенные органы и в ряде случаев непальпируемые новообразования. У кошек с хронической болезнью почек она особенно полезна для обнаружения мочевых камней в почках и мочевом тракте, которые часто становятся причиной хронической болезни почек. Если кошка хромает или у нее выявили скелетно-мышечные боли, то для исключения остеоартрита также целесообразно прибегнуть к рентгенографическому исследованию.

Дополнительные диагностические тесты, которые следует проводить в случаях, когда первичные диагностические исследования не позволили выявить нарушений или если имеется необходимость более тщательного обследования животного

Бактериологическое исследование мочи (проводят в случаях, когда в ней обнаружили осадок, если она имеет низкую относительную плотность, либо если диагностированы хроническая болезнь почек, сахарный диабет или протеинурия)

• Ультразвуковое исследование мочи (очень полезно при панкреатите, болезнях кишечника и поджелудочной железы, а также для обнаружения новообразований в брюшной полости)
• Определение концентрации свободного тироксина посредством равновесного диализа (необходимо при подозрении на гипертиреоидизм, а также для выяснения причин сохранения общего тироксина на верхней границе нормы)
• Выявление фактора иммунореактивности липазы поджелудочной железы (fPLI) для исключения специфического панкреатита
• Определение величины кровяного давления (осуществляют посредством метода Допплера, который служит стандартным способом измерения кровяного давления у кошек, не вызывает у этого вида животных стресса и дает легко интерпретируемые результаты)
• Проведение эхокардиографического сканирования
• Проведение патоморфологического (гистологического) исследования
• Определение концентрации инсулиноподобного ростового фактора 1 (IGF-l) yкошек с диабетом, проявляющих резистентность к инсулину, и в случаях, когда выявлены клинические нарушения, позволяющие предполагать наличие у животного акромегалии
• Концентрацию алвдостерона и ренина определяют у кошек с низким содержанием калия в крови и/или гипертонией, которая сопровождается хронической болезнью почек или протекает самостоятельно
• Магнитно-резонансную томографию центральной нервной системы проводят в случаях, когда диагностировали акромегалию или гиперадренокортицизм, а также когда не удалось поставить диагноз перечисленными выше методами

В тех случаях, когда применение упомянутых выше исследований не позволило поставить окончательный диагноз или не удалось установить причины заболеваний почек и желудочно-кишечного тракта, переходят к проведению дополнительных диагностических тестов, приведенных выше.

Ультразвуковое исследование брюшной полости показано в случаях, когда не удалось поставить окончательный диагноз другими методами, использованными на первом этапе обследования пациента, а также при наличии у последнего клинических признаков поражения желудочно-кишечного тракта. Ультразвуковое исследование может выявить в брюшной полости кошки новообразования, изменения поджелудочной железы, ассоциированные с ее хроническим воспалением, инфильтративные поражения кишечника и мезентериальных лимфатических узлов (Рисунок 1). 

Ультразвуковое исследование является очень удобным и чувствительным способом выявления изменений в стенках кишечника и желудка и определения их локализации. Например, в представленном на рисунке случае лимфомы кишечника, подтвержденной результатами гистологического исследования биоптатов, ультразвуковое исследование выявило утолщение и изменение морфологии слоев кишечной стенки, что свидетельствовало об инфильтративном характере болезни. Рисунок любезно предоставлен Службой визуальной диагностики Ветеринарной школы Барселоны

При обследовании кошек с хронической болезнью почек ультразвуковое исследование в ряде случаев позволяет определить этиологию патологии, посредством, к примеру, обнаружения почечных камней или лимфомы. В случаях гипокалиемии и/или гипертонии выявление с его I помощью гиперплазии или новообразований надпочечников позволяет диагностировать гиперальдостеронизм. У кошек, страдающих диабетом, этим методом удается I исключить панкреатит, а также гиперадренокортицизм на основании отсутствия увеличения надпочечников I (Рисунок 2). Наконец, ультразвуковое исследование облегчает взятие биоптатов из различных органов для гистологического и цитологического исследований. 

Выявление у кошек фактора иммунореактивности липазы I поджелудочной железы (fPLI) является очень полезным I неинвазивным способом диагностики панкреатита, особенно если его проводят в комбинации с ультразвуковым I сканированием поджелудочной железы. Чувствительность метода при панкреатите умеренной и высокой тяжести I очень высока (около 100%). Его специфичность также I высока — он никогда не дает положительной реакции при обследовании кошек, у которых поджелудочная железа не воспалена. Им рекомендуется пользоваться в тех случаях, когда диагноз не удается поставить другими методами, а также когда при ультразвуковом исследовании обнаружены изменения, свойственные панкреатиту.

Кошкам, у которых диагностировали хроническую болезнь почек или гипертиреоидизм, важно определить | давление крови, так как обе болезни часто сопровождаются гипертонией. Если в таких случаях не проводить лечения, направленного на устранение гипертонии, это может привести к тяжелым повреждениям почек, сетчатки глаз и центральной нервной системы.

Если на основании характера симптоматики диагностировали инфильтрационную болезнь кишечника, то единственным способом определить, носит ли эта инфильтрация воспалительный или опухолевый характер, служит гистологическое исследование биоптатов кишечника, полученных посредством эндоскопии или диагностической лапаротомии. В ряде случаев только исследование биоптатов поджелудочной железы позволяет подтвердить наличие панкреатита, хотя, как об этом уже говорилось выше, недавно было установлено, что посредством комбинации ультразвукового исследования с анализом фактора иммунореактивности липазы поджелудочной железы у кошек удается легко выявить панкреатит, избегая инвазивных методов диагностики.

Ультразвуковое исследование стало важным способом визуальной диагностики патологий надпочечников. Билатеральное увеличение надпочечников (как в случае, представленном на рисунке) может указывать на наличие у кошки гиперадрено- кортицизма или гипералыюстеронизма, которые дифференцируют по результатам биохимических и эндокринных анализов. Рисунок любезно предоставлен Службой визуальной диагностики Ветеринарной школы Барселоны

Магнитно-резонансная томография применима для диагностики акромегалии и/или гиперадренокортицизма, а также для выявления опухолей гипофиза у животных, страдающих диабетом. К ней прибегают обычно тогда, когда другие методы не позволили поставить диагноз и имеется необходимость в исключении внутричерепных опухолей и врожденных дисфункций центральной нервной системы. 

Первый клинический случай

Чипе — 16-летняя стерилизованная домашняя кошка. Основная причина, по которой ее владельцы обратились за помощью к ветеринарному врачу, состояла в том, что на протяжении нескольких предшествующих месяцев у животного прогрессирующе снижалась масса тела и периодически возникала рвота. Владельцы также сообщили о том, что кошка стала испытывать затруднения при необходимости прыгнуть или залезть на возвышение (Рисунок 3).

История болезни

Чипе живет у своих владельцев с трехмесячного возраста. Ее кормят сухим кормом и консервами для кошек. Раньше она никогда не болела. Ей регулярно делали антигельминтные обработки и все необходимые прививки. В последние несколько лет животное имело свободный доступ на улицу. У него ухудшился аппетит за несколько дней до визита к ветеринарному врачу, но потом он нормализовался.

Рисунок 3. Стареющая кошка (вид со спины) с характерными признаками хронического снижения массы тела

Клиническое обследование

При осмотре кошки установили, что ее упитанность соответствует 2 баллам (по 5-бальной шкале), масса тела равна 3,2 кг, гидратационный статус организма в норме, мышцы (особенно задних конечностей) атрофированы, манипуляции в области тазобедренного сустава болезненны. При аускультации нарушения не выявлены. Ректальная температура составляет 38,5 °С. Слизистые оболочки ротовой полости и конъюнктива без видимых изменений. При пальпации отметили, что почки уменьшены в размерах, а щитовидная железа билатерально увеличена в умеренной степени. Глазное дно выглядит нормально. 

Перечень выявленных нарушений

У животного уменьшилась масса тела, слегка увеличилась щитовидная железа, иногда возникает рвота, и оно испытывает боль в области тазобедренного сустава.

Дифференциальная диагностика 

При определении причин снижения массы тела у кошек необходимо исключить следующие болезни: метаболические (хроническую болезнь почек, гепатопатии, панкреатит), эндокринные (сахарный диабет, гипертиреоидизм), пищеварительного тракта (инфекционные и воспалительные заболевания кишечника), онкологические (лимфому, карциному, метастазы), сердечные (кардиомиопатию) и врожденные дисфункции. Увеличение щитовидной железы служит основанием для предположения о наличии у животного гипертиреоидизма. К числу наиболее распространенных причин спорадической рвоты относятся метаболические, эндокринные и желудочно-кишечные заболевания. Боль в области тазобедренного сустава у кошек такого возраста в первую очередь может быть обусловлена остеоартритом, другими воспалительными заболеваниями, сдавливанием и опухолями спинного мозга.  

Рисунок 4.  Ультразвуковое исследование почек — важный инструмент определения причин болезней этих органов у кошек. Оно позволяет оценивать структуру почек и выявлять присутствие в них и в мочевом тракте камней. Маленькие, имеющие неправильную форму и повышенную эхогенность почки бывают у стареющих кошек при хронической болезни почек, сопровождающейся хроническим интерстициальным нефритом. Рисунок любезно предоставлен Службой визуатьной диагностики Ветеринарной школы Барселоны

Рисунок 5. Ультразвуковое исследование предоставляет ценную информацию. В данном случае оно позволило выявить отек поджелудочной железы (проявился повышенной эхогенностью) и скопление вокруг нее жидкости, что дало основания предполагать наличие у животного воспалительного заболевания. Рисунок любезно предоставлен Службой визуальной диагностики Ветеринарной школы Барселоны

Начальная схема диагностических исследований

У кошки взяли пробы крови (для общего и биохимического анализов, включая определение концентрации общего тироксина) и мочи. Провели рентгенографическое исследование грудной и тазовой полостей.

Основными изменениями, которые удалось выявить, были: азотемия (концентрация креатинина — 214,8 мкмоль/л при норме 70,7-141,4 мкмоль/л, мочевины — 65 ммоль/л при норме 15-22,8 ммоль/л), легкая гипергликемия (концентарция глюкозы в крови — 10,94 ммоль/л при норме 4,05-7,4 ммоль/л), легкая гипокалиемия (концентрация калия в крови — 3,63 ммоль/л при норме 4-5,5 ммоль/л), легкая гиперфосфатемия (концентарция фосфора в крови — 2,02 ммоль/л при норме 1,29-1,93 ммоль/л), изостенурия (относительная плотность мочи — 1,020 при норме > 1,030), протеинурия (тяжестью 2+), увеличение соотношения концентрации белка и креатинина до 1,7 (при норме <0,4), повышенное содержание в крови тироксина (43,7 ммоль/л при норме 14,2-41,2 ммоль/л). Остальные определявшиеся параметры оставшись в пределах физиологической нормы.

При рентгенографии грудной полости не обнаружено существенных отклонений от нормы, а в тазобедренном суставе выявили дегенеративные изменения, указывающие на наличие остеоартрита.

Серологическое исследование на наличие антител к вирусам лейкемии и иммунодефицита кошек дало отрицательные результаты.

Результаты упомянутой выше первой серии диагностических исследований свидетельствовали о наличии у кошки протеинурии, характерной для второй стадии хронической болезни почек (по классификации стадий данной патологии у собак и кошек, предложенной IRIS), гипертиреоидизма и остеоартрита. Результаты бактериологического исследования мочи были отрицательными. Допплеровское исследование показало, что систолическое артериальное давление у животного равно 150 мм ртутного столба. Ультразвуковое исследование брюшной полости показало, что размеры почки уменьшены (Рисунок 4) — по всей видимости, это было обусловлено диффузным хроническим интерстициальным нефритом. В отдельных участках поджелудочной железы зарегистрирована повышенная эхогенность (Рисунок 5), но одновременно в них имелись многочисленные мелкие (0,4-0,6 см) гипоэхогенные очаги. Вокруг поджелудочной железы отмечено скопление небольшого количества жидкости. Выявлена также легкая лимфаденопатия мезентериальных лимфатических узлов, а в поджелудочной железе — хронический панкреатит, узелковая гиперплазия и неоплазия. Концентрация фактора иммунореактивности липазы поджелудочной железы составила 7,3 мкг/дл (при норме <3,2 мкг/дл), что указывало на обострение панкреатита. Биопсировать поджелудочную железу не стали, поскольку данная процедура часто дает осложнения у кошек такого возраста (кроме того, противопоказаниями для нее служили и другие нарушения, выявленные у животного). 

Чипе перевели на специальный рацион, предназначенный для больных кошек. Были назначены беназеприл (в дозе 1,25 мг с интервалом в 24 часа) для контроля протеинурии, метимазол (в дозе 2,5 мг каждые 24 часа) и маропитант (в дозе 3 мг каждые 24 часа) для устранения рвоты, а также бупренорфин (в дозе 0,06 мг с интервалом в 12 часов) для устранения боли. Владельцев попросили повторно привести кошку через три дня для оценки функционального состояния почек, поскольку метимазол способен нарушать кровоснабжение этих органов и усиливать тяжесть имеющейся азотемии. При обследовании во время повторного визита у кошки отметили небольшое повышение концентрации креатинина и мочевины в крови (креатинина — до 229,8 мкмоль/л [3,01 мг/дл], мочевины — до 75 ммоль/л), в то время как концентрация тироксина в крови снизилась до 41,2 ммоль/л (3,2 мкг/дл). Анализ полученных результатов не дал оснований для прекращения проводимого курса лечения.

Описанный случай показывает, как стареющие кошки могут одновременно переносить несколько гериатрических болезней, что в значительной степени затрудняет постановку правильного диагноза. В частности, довольно сложно бывает установить, какое именно заболевание ответственно за те или иные клинические нарушения. Кроме того, наличие нескольких заболеваний у одного животного диктует необходимость в проведении их комплексного лечения. В случае кошки Чипе прогрессирующее снижение массы тела было, по всей видимости, вызвано тремя имеющимися у нее патологиями. Вторая стадия хронической болезни почек и гипертиреоидизм у кошек обычно не сопровождаются тяжелыми патологичекими изменениями и клиническими нарушениями, а спорадическую рвоту у Чипе могла вызвать каждая из трех диагностированных болезней. Метамизол ей назначили в очень низкой дозе, чтобы уменьшить тяжесть гипертиреоидизма и при этом избежать риска нарушения кровоснабжения почек в результате замедления процесса фильтрации в почечных клубочках. Концентрация фактора иммунореактивности липазы поджелудочной железы (fPLI) у кошки составляла 7,3 мкг/дл, что указывало на обострение панкреатита, который мог стать основной причиной рвоты и снижения аппетита. Множество стареющих кошек страдают от легкой или субклинической формы хронического панкреатита, который может периодически обостряться, проявляясь характерными клиническими нарушениями. Точно установить тип и тяжесть панкреатита можно только Ш основании результатов гистологического исследования. Какой должна быть оптимальная схема лечения хронического панкреатита у кошек, пока неизвестно, однако установлено, что применение кортикостероидных препаратов часто дает положительный терапевтический эффект, особенно если у животных одновременно наблюдаются холангит и воспалительное заболевание кишечника. В случаях, когда у кошек диагностированы хроническая болезнь почек и гипертиреоидизм, кортикостероидные препараты не применяют. Через 6 месяцев после начала лечения масса тела кошки Чипе достигла исходного уровня; курс ее лечения беназеприлом и метимазолом продолжили в прежних дозах. Азотемия оставалась стабильной (вторая стадия), концентрация тироксина не превысила верхней границы физиологической нормы и составила 32,1 ммоль/л (2,49 мкг/дл), а соотношение концентрации белка и креатинина в моче оказалось равным 0,8. Рвота продолжала периодически проявляться, хотя и несколько реже, чем раньше. В целом качество жизни кошки повысилось.

Второй клинический случай

Мини, 13-летнюю стерилизованную домашнюю короткошерстную кошку, доставили на прием в ветеринарную клинику через 4 дня после того, как у нее начались рвота и анорексия. Владелец не заметил, чтобы его питомица стала пить больше или в большем количестве выделять мочу. Кошка не совершила за этот период ни одного акта дефекации.

История болезни

Кошке Мини своевременно проводили антигельминтные обработки и прививки. Ее регулярно осматривал ветеринарный врач нашей клиники, начиная с пятилетнего возраста. Она никогда не болела за этот период времени. Владелец не держит в своем доме никаких других животных. Он кормит Мини одним только сухим кормом. За 7 месяцев до болезни масса тела животного составляла 4,78 кг.

Клиническое обследование

Во время визита в ветеринарную клинику Мини вела себя настороженно. При аускультации у нее не выявили нарушений сердечно-сосудистой системы. Температура тела оставалась в пределах физиологической нормы. Степень обезвоживания организма оценили в 5%. Видимые слизистые оболочки имели розовый цвет. Масса тела животного составила всего 4,04 кг. При пальпации живота обнаружили два уплотнения величиной приблизительно с грецкий орех. Одно из них на обоих концах имело трубчатую структуру, чем напоминало сегмент кишечника. При прощупывании второго уплотнения у животного проявилась болевая реакция. Пальпацией также установили небольшое растяжение стенок мочевого пузыря. Почки имели нормальные размеры, локализацию и поверхность. При пальпации не выявили изменений печени и селезенки, а в толстом отделе кишечника обнаружили хорошо сформированные фекалии. 

Симптоматика

У заболевшей кошки в брюшной полости обнаружили два уплотнения; кроме того у нее отмечали рвоту, анорексию, снижение массы тела и обезвоживание организма.

Дифференциальная диагностика

Поскольку в брюшной полости животного обнаружили два уплотнения, одно из которых, безусловно, было сегментом кишечника, а у кошки периодически проявлялась рвота, возникла необходимость в ликвидации у нее опухолей, гранулемы и инвагинации кишечника, наличия в нем инородного тела, а также некротического панкреатита, сопровождавшегося сапонификацией жировых отложений в брюшной полости. Анорексию и снижение массы тела могли вызвать упомянутые выше причины, метаболические и/или электролитические нарушения, обусловленные рвотой.

Схема диагностических исследований

Поскольку Мини — стареющая кошка, было важно определить состояние ее почек, печени и щитовидной железы. Отсутствие стула в течение нескольких дней, предшествовавших визиту в ветеринарную клинику, стало причиной подозрений на наличие у животного непроходимости кишечника. В таких случаях рекомендуется проводить анализы крови (подсчет форменных элементов и определение биохимических параметров, в том числе концентрации тирозина в сыворотке крови), серологическое исследование на наличие антител к вирусам лейкемии и иммунодефицита кошек, а также анализ мочи и ультразвуковое исследование брюшной полости. Результаты общего и биохимического анализов крови не выявили значительных отклонений от нормы. При анализе мочи установили, что она имеет относительную плотность 1,045 и pH 6,5; остальные параметры соответствовали нормальным физиологическим значениям. При ультразвуковом исследовании брюшной полости установили, что одно из уплотнений действительно было участком кишечника, а другое представляло собой увеличенный мезентериальный лимфатический узел. 

Рисунок. 6 Уплотненный участок кишечника и увеличенный мезентериальный лимфатический узел, обнаруженные во время проведения хирургической операции

Целесообразно было провести диагностическую лапаратомию. У многих кошек с новообразованиями, локализующимися в брюшной полости, отсутствуют значительные нарушения крови. Иногда в таких случаях диагностируют нерегенеративную анемию и гипоальбуминемию. У кошек с воспалительными заболеваниями кишечника и лимфомой часто обнаруживают гипокобаламинемию, которая в последующем приводит к более тяжелым нарушениям. У стареющих кошек (чаще всего в кишечнике) обнаруживают такие новообразования, как желудочно-кишечная лимфома, аденокарцинома и мастоцитома. Хотя цитологическое исследование аспирата, получаемого из новообразований через тонкую иглу, позволяет поставить наиболее точный диагноз, тем не менее мы решили провести диагностическую лапаратомию, чтобы по результатам находок сразу же принять решение о возможности устранения непроходимости кишечника хирургическим путем. Поэтому отпала необходимость в получении аспирата через тонкую иглу. Основанием для такого решения было также и то, что подобная процедура могла дать тяжелые осложнения. Их удается избежать при проведении манипуляций под контролем ультразвукового сканирования, чем часто пользуются при взятии аспиратов из печени, пораженной лимфомой. Альтернативой служит эндоскопическое биопсирование проб, но оно неприемлемо при непроходимости кишечника. Эндоскопия также может быть полезна для подтверждения предварительного диагноза на функциональную непроходимость органов пищеварения, но ее сложно осуществить при значительном сужении просвета кишечника опухолями (аденокарциномой или лимфомой). Однако качество биоптатов, получаемых при эндоскопическом исследовании далеко не всегда достаточно для постановки диагноза, поскольку во многих случаях патологоанатомам для этого требуются пробы, содержащие все слои кишечника, а не только его слизистую оболочку. Таким образом, становится ясно, что в описываемом случае лучшим способом поставить окончательный диагноз и при необходимости одновременно провести хирургическое лечение была диагностическая лапаротомия. При ее проведении обнаружили уплотненный участок кишечника и прилегающий к нему увеличенный мезентериальный лимфатический узел (Рисунок 6). Пораженный участок кишечника длиной 10 см иссекли, одновременно проведя биопсию мезентериального лимфатического узла (Рисунок 7). Операция прошла без осложнений, и кошку выписали из ветеринарной клиники через 48 часов.

Диагноз

При гистологическом исследовании удаленного участка кишечника диагностировали лимфому второй степени, сформированную клетками, которые имели средние размеры. Метастазы в мезентериальном лимфатическом узле отсутствовали.

Лечение

После постановки гистологического диагноза владельцу рекомендовали провести химиотерапевтическое лечение опухоли несколькими препаратами. Обычно лечение кишечных лимфом второй степени включает удаление пораженных новообразованием участков пищеварительного тракта с последующим проведением химиотерапии. Одно только хирургическое удаление такой опухоли часто приводит к негативному результату. Однако к нему прибегают в случаях непроходимости кишечника. Химиотерапию считают необходимой при данном онкологическом заболевании — в сочетании с тщательно проведенной хирургической операцией она дает хороший эффект на длительный период, обеспечивая значительное увеличение продолжительности жизни пациентов. Сообщалось о том, что применение химиотерапии в случаях мелкоклеточной лимфомы желудочно-кишечного тракта обеспечивало выживание кошек в течение последующих двух лет на фоне пероральной дачи им преднизолона в низкой дозировке в сочетании с хлорамбуцилом. При лимфобластоидных лимфомах рекомендуется проводить лечение одновременно несколькими химиотерапевтическими препаратами. Считается, что единственное лекарственное средство, которое обеспечивает достаточно длительную ремиссию при таких опухолях, — доксорубицин, однако накапливается все больше информации о том, что такая точка зрения ошибочна.

Результаты лечения

После начала химиотерапии несколькими препаратами у кошки Мини восстановился аппетит всего лишь на два дня, а затем вновь началась анорексия. У нее не отмечалось рвоты, повышения температуры тела и обезвоживания организма. При пальпации живота у нее обнаружили уплотнение, которым, по всей видимости, был неудаленный мезентериальный лимфатический узел. Это подтвердило ультразвуковое исследование. Общий анализ крови показал наличие у животного лейкоцитоза и лимфоцитоза при отсутствии изменений со стороны эритроцитов и тромбоцитов. Через 5 дней владельцы приняли решение об эвтаназии животного. При посмертном вскрытии установили, что онкологический процесс охватил кровь, костный мозг, мезентериальный лимфатический узел, печень, селезенку и жировую клетчатку брыжейки.

Рисунок 7. Резекция пораженного опухолью участка кишечника

Описанный нами случай свидетельствует о том, что даже при лимфоме второй степени, а не только при лимфомах третьей и четвертой степеней, исход может быть плохим. Однако у нас отсутствовали основания для уверенности в том, что у кошки Мини не было лимфомы четвертой или пятой степени, поскольку не проводили биопсию пораженных этой опухолью печени, селезенки и костного мозга (их исследовали только после смерти животного). Но как бы то ни было, отсутствие повышенной активности трансаминаз, изменений лейкоцитарной формулы и выявляемых ультразвуковым сканированием изменений селезенки делает такое предположение сомнительным. Прогнозировать исход онкологических болезней у кошек обычно удается по результатам начального курса химиотерапии: если он прошел успешно и состояние животного в течение нескольких недель стало лучше, то следует ожидать, что ремиссий больше не будет или они возобновятся нескоро. Не удается установить корреляцию между фенотипом лимфомы, ее гистологической классификацией и прогнозом. 

Лечение следует прекращать после того, как длительность ремиссии достигнет 6 месяцев с начала проведения сеансов химиотерапии. В ряде публикаций сообщается о том, что посредством химиотерапии удается увеличить продолжительность жизни кошек с лимфомой кишечника на срок до 20%. В нашей ветеринарной клинике никогда не удавалось достичь таких результатов, однако были случаи, когда у кошек длительность ремиссий достигала после химиотерапии одного года.

ЛИТЕРАТУРА

1. Roudebush Р, Polzin DJ, Ross SJ, et al. Therapies for feline chronic kidney disease. What is the evidence? J Fel Med Sur 2009; 11: 195-210.
2. Forman MA, Marks SL, De Cock HE. Evaluation of feline pancreatic lipase immunoreactivity and helical computed tomography versus conventional testing for the diagnosis of feline pancreatitis. I Vei Intern Med 2004; 18: 807-810.
3. Williams DA. Feline exocrine pancreatic disease. In Bonagura & TWedt (eds). Cun Vet Ther XIV Small Anim Pract, St Louis, Saunders-Elsevier 2009, pp 538-543.
4. Wakeling J, Moore K, Elliot J, et al. Diagnosis of hyperthyrodism in cats with mild chronic kidney disease. J Small Anim Pract 2008, 49: 287-289.
5. Patterson-Kane JC, Kugler BP, Francis K. The possible prognostic significance of immunophenotype in feline alimentary lymphoma: a pilot study. J Comp Pathol 2004; 30: 220-222.
6. Moore AS. Ogilvie GK. Lymphoma. In: Moore AS (ed.) Feline Oncology. ITenton. Vet Learn Systems 2001, pp.191-219.
7. Valli VE, Jacobs RM, Norris A, et al. The histologic classification of 602 cases of feline lymphoproliferative disease using the National Cancer Institute working formulation. J Vet Diagn Invest 2000, 12: 295-306.
8. Kiselow MA, Rassnick KM, McDonough SP, el al. Outcome of cats with low-grade, lymphocytic lymphoma, in ESFM feline congress proceedings 2006, pp 26.
9. Waly NE, Gruffydd-Jones TJ, Stokes CR, et al. Immunohistochemical diagnosis of alimentary lymphomas and severe intestinal inflammation in cats. J Comp Pathol 2005; 133: 253-260.
10. Matus RE: Chemotherapy of lymphoma and leukemia. In: Kirk RW (ed.). Cun Vet TherX. Small Anim Pract. Philadelphia, WB Saunders 1989, pp 482-488.