Давыдов В.Б.
Авторы: Gloria F. Gerber, MD, Johns Hopkins School of Medicine, Division of Hematology
Основные положения
Анемия, вызванная хроническим заболеванием, представляет собой сложный комплекс симптомов. Для постановки диагноза необходимо наличие хронического воспалительного процесса, такого как инфекция, аутоиммунное заболевание, почечная недостаточность или онкология.
Данное состояние характеризуется микроцитарной или нормоцитарной анемией с низким уровнем ретикулоцитов. Показатели сывороточного железа и трансферрина обычно снижены, в то время как уровень ферритина, может быть, в норме или даже повышен.
Лечение в первую очередь направлено на устранение основного заболевания. В некоторых случаях может потребоваться назначение эритропоэтина.
Анемия хронического заболевания занимает второе место по распространенности среди всех видов анемии в мире. На ранних стадиях может наблюдаться нормоцитоз, но со временем анемия становится микроцитарной. Главная проблема заключается в ограничении эритропоэза из-за недостаточного усвоения железа.
Причины анемии хронического заболевания
Анемия при хроническом заболевании развивается на фоне хронического воспалительного процесса. Она часто встречается при хронических инфекциях, аутоиммунных состояниях, особенно при ревматоидном артрите, болезнях почек, сердечной недостаточности и раке. Однако, по-видимому, такой процесс может начаться остро практически при любом инфекционном или воспалительном процессе, включая травмы или хирургические вмешательства.
Выделяют три основных патофизиологических механизма, которые приводят к развитию анемии:
- Незначительное сокращение продолжительности жизни эритроцитов. Считается, что это связано с усилением гемофагоцитоза макрофагами у пациентов с воспалительными заболеваниями.
- Процесс образования эритроцитов (эритропоэз) нарушается из-за уменьшения выработки эритропоэтина (ЭПО) и ослабления реакции костного мозга на его действие. Кроме того, воспалительные цитокины могут оказывать негативное влияние на деление и созревание эритроцитов, вызывая образование свободных радикалов и провоцируя апоптоз.
- Метаболизм железа также претерпевает изменения, что связано с повышением уровня гепсидина. Этот белок подавляет всасывание и переработку железа, что приводит к его изоляции в организме (переход железа в неактивную, недоступную форму).
Ретикулоэндотелиальные клетки (РЭК) накапливают железо, которое было извлечено из старых эритроцитов, делая его недоступным для использования в процессе синтеза гемоглобина (Hb). Это препятствует компенсации анемии за счёт увеличения выработки эритроцитов.
Макрофаги вырабатывают цитокины, такие как интерлейкин-1-бета, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей-альфа и интерферон-гамма. У пациентов с инфекционными, воспалительными или онкологическими заболеваниями эти цитокины могут снижать выработку эритропоэтина (ЭПО), а также ухудшать доступ к железу через увеличение синтеза гепсидина в печени.
Для диагностики анемии, связанной с хроническими заболеваниями, учитываются следующие факторы:
- Симптомы и признаки основного заболевания, так как анемия в данном случае — не заболевание, а симптом заболевания;
- Результаты развернутого общего анализа крови, включая сывороточное железо, ферритин, трансферрин (или общую железосвязывающую способность) и количество ретикулоцитов.
Клинические проявления анемии, связанной с хроническими заболеваниями, обычно отражают основное заболевание, будь то инфекционное, воспалительное или онкологическое.
Анемию хронического заболевания следует подозревать у пациентов с микроцитарной или нормоцитарной анемией, которые также страдают от хронических инфекционных, воспалительных или онкологических заболеваний.
Если есть подозрение на анемию хронического заболевания, необходимо провести лабораторное исследование, включающее определение уровня сывороточного железа, трансферрина, ретикулоцитов и ферритина в сыворотке крови.
Уровень гемоглобина обычно превышает 8 г/дл (80 г/л), если отсутствуют другие факторы, способствующие развитию анемии, такие как сопутствующий дефицит железа (см. таблицу Дифференциальная диагностика микроцитарной анемии, вызванной снижением выработки эритроцитов) или ятрогенная флеботомия.
Уровень сывороточного ферритина ниже 100 нг/мл (<224,7 пмоль/л) у пациентов с воспалительными процессами и ниже 200 нг/мл (<449,4 пмоль/л) у пациентов с хроническими заболеваниями почек свидетельствует о том, что дефицит железа может сочетаться с анемией хронического заболевания. Это связано с тем, что сывороточный ферритин, как белок острой фазы воспаления, обычно повышен.
Если стандартные исследования уровня железа не позволяют поставить точный диагноз, можно провести дополнительные анализы: на растворимый рецептор трансферрина, индекс ферритина (который повышается при дефиците железа) и содержание гемоглобина ретикулоцитов — оно снижается при дефиците железа. Однако результаты этих тестов могут быть искажены из-за влияния воспаления или других факторов, предшествующих анализу.
У пациентов с возможным воспалением или у тех, кто уже прошел обследование и у кого не были обнаружены другие причины анемии, можно провести анализ скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и/или С-реактивного белка (СРБ). Эти показатели служат неспецифическими маркерами «остроты» воспаления.
Лечение анемии, связанной с хроническими заболеваниями, включает в себя:
- Лечение основного заболевания.
- Прием препаратов железа иногда назначается пациентам, у которых также наблюдается дефицит железа.
Ключевым аспектом лечения анемии, вызванной хроническими заболеваниями, является терапия основного заболевания. Поскольку данная форма анемии обычно не является тяжелой, гемотрансфузии обычно не требуются.
В некоторых случаях пациентам с хронической анемией могут помочь добавки железа, так как у них часто наблюдается дефицит этого микроэлемента. Однако, если нет подозрений на сопутствующий дефицит железа или если у пациента острая неконтролируемая инфекция, добавки железа обычно не назначают.
Рекомбинантный человеческий эритропоэтин или эритропоэз-стимулирующие препараты (ЭСП) могут быть рассмотрены для пациентов с терминальной стадией или хронической болезнью почек, для некоторых пациентов с анемией, вызванной химиотерапией, а также для некоторых пациентов перед плановой хирургией.
Основные выводы:
- Почти каждая хроническая инфекция, воспаление или неопластический процесс могут стать причиной анемии. Обычно уровень гемоглобина при этом остается выше 8 г/дл (> 80 г/л), если не задействован какой-либо дополнительный механизм, влияющий на уровень гемоглобина в крови.
- Патологический процесс, приводящий к анемии, связан с множеством факторов. Среди них — сокращение продолжительности жизни эритроцитов, нарушение процесса образования новых эритроцитов и снижение доступности железа.
- На начальном этапе анемия проявляется в нормоцитарной форме, но со временем может перейти в микроцитарную.
- Обычно уровень железа и трансферрина в сыворотке крови снижен, в то время как уровень ферритина может оставаться нормальным или даже повышенным.
- Лечение должно быть направлено на устранение первопричины заболевания.