Лечение уролитиаза у собак и кошек

КРАТКИЙ ОБЗОР

Образование уролитов является распространенной причиной заболевания мочевыводящих путей у собак и кошек. В этой главе рассматриваются механизмы формирования трех наиболее распространенных видов мочевых камней у обоих видов животных: струвитных, оксалата кальция и урата аммония. В статье приводятся терапевтические методы растворения и удаления уролитов, а также даются рекомендации по предотвращению возникновения рецидивов заболевания у пациентов, предрасположенных к данной патологии.

Введение

Мочевые камни, или уролиты, являются частой причиной заболевания мочевыводящих путей у собак и кошек. Клинические признаки, сопровождающие образование уролитов, включают гематурию, боль в животе и часто повторяющиеся манифестации инфекций мочевых путей. В результате скопления камней в уретре возможно развитие обструкции, которое, если не принять необходимые меры в определенные сроки, может привести к тяжелым последствиям. Камни, образующиеся в почечной лоханке, могут привести к обструкции почечной лоханки или мочеточников. Односторонние обструкции верхних отделов мочевыводящих путей не всегда непосредственно связаны с проявлением клинических признаков у животного, но, тем не менее, они могут привести к необратимым повреждениям почек.

В этой главе мы сосредоточимся на трех наиболее распространенных видах камней, встречающихся у собак и кошек: струвитных, оксалата кальция и урата аммония. Детальное знание факторов, предрасполагающих к образованию камней, а также знание их физических и химических характеристик позволят врачу составить лучший план лечения и предотвращения их повторного образования.

Механизм образования мочевых камней

Моча является естественной жидкой средой, предназначенной для удаления продуктов обмена веществ в растворенном виде. При некоторых состояниях определенные продукты жизнедеятельности (в частности, минералы) могут осаждаться с образованием кристаллов. Если эти кристаллы сохраняются в моче в течение достаточно длительного времени, они могут агрегировать и образовывать камни. Иногда кристаллы, взвешенные в моче, обозначают как микролиты, а мочевые камни — как макролиты.

Необходимым условием для формирования кристаллов в моче является перенасыщение мочи компонентами этих кристаллов. «Стабильное состояние» — это такое физико-химическое состояние, которое не позволяет образовываться кристаллам, в то время при «метастабильном состоянии» возможно образование кристаллов, но их агрегации недостаточно, чтобы она привела к формированию камней. И, наконец, раствор, в котором возможно формирование уролитов, называется «нестабильным раствором».

Было выявлено множество физических и химических факторов, предрасполагающих к образованию у пациента мочевых камней. Эти факторы различаются в зависимости от типа кристаллов. Одним из общих факторов, необходимым для формирования всех типов камней, является концентрация мочи. Чем менее концентрированная моча, тем меньше она насыщена элементами, отвечающими за формирование кристаллов, что значительно уменьшает вероятность образования камней. Таким образом, увеличение потребления воды в целях повышения диуреза будет общим для всех стратегий условием, направленным на предотвращение образования камней, независимо от их типа. Большинство кормов, предназначенных для профилактики или растворения мочевых камней, содержат повышенный уровень натрия для стимуляции потребления воды и содействия диурезу.

Относительное перенасыщение мочи (RSS) — это показатель, разработанный в медицине в 1960-х годах и адаптированный для домашних животных, который позволил усовершенствовать корма, предназначенные для профилактики образования и растворения мочевых камней. Определение RSS представляет собой метод in vitro, основанный на определении pH мочи и концентрации в моче различных компонентов, участвующих в образовании мочевых камней. К этим компонентам относятся содержание кальция, оксалата, натрия, калия, магния, уратов, аммония, цитрата, фосфата и пирофосфата. Все полученные данные анализируются с помощью компьютерной программы, которая вычисляет концентрацию большого числа комплексов, образованных при взаимодействии различных ионов, присутствующих в моче при заданном значении pH. RSS специфично для одного вида мочевых кристаллов, при этом возможно определить значения относительного перенасыщения мочи, при котором можно предотвратить образование камней или даже растворить имеющиеся. Например, RSS струвита <1 соответствует недосыщенной концентрации мочи и согласуется с профилактической концентрацией или даже с концентрацией, при которой происходит растворение этого типа камня.

Струвитные камни

Струвитные камни (Рисунок 1), или камни, состоящие из фосфата магния-аммония, являются одним из двух видов камней, которые наиболее часто диагностируются у собак и кошек (другой распространенный вид камней — оксалатно-кальциевые). Как следует из их названия, они являются результатом кристаллизации ионов аммония, фосфата и магния. Компоненты этих камней присутствуют и в нормальной моче, но образование кристаллов (Рисунок 2) зависит от факторов, способных изменить концентрацию этих ионов и pH мочи.

Механизм образования кристаллов струвита у собак и кошек отличается. У собак подавляющее большинство кристаллов струвита образуются вторично по отношению к ИМП, возбудителями которой являются уреазопродуцирующие бактерии, в то время как у кошек, в большинстве случаев, эти кристаллы образуются в стерильной моче. pH мочи играет важную роль в растворимости кристаллов струвита. Действительно, было установлено, что низкая pH (< 6,5) способствует растворению струвитных кристаллов, в то время как щелочная реакция мочи (pH > 7) способствует их формированию (Lulich, 2011).

И у собак, и у у кошек доля струвитных камней, предоставленных для спектрофотометрического анализа, заметно снизилась за последние три десятилетия. Такое снижение наблюдалось особенно в 1980-х и начале 1990-х годов. В начале 1980-х годов почти 80 % камней, предоставленных для анализа, состояли из струвита. Снижение образования струвитных камней происходило одновременно с увеличением доли образования камней, состоящих из оксалата кальция, у обоих видов животных. С 2000-х годов доля струвитных камней среди всех видов камней, предоставленных для анализа, составляла от 40 до 50 %, как для собак, так и для кошек (Osborne, 2009). В этом, вероятно, сыграли свою роль разработка и совершенствование кормов, предназначенных для предотвращения и растворения струвитных камней.

Струвитные камни являются рентгеноконтрастными. Сообщается о 2 % риске получения ложно отрицательных результатов при рентгенологическом исследовании без контрастирования. Это можно объяснить тем, что камни размером менее 3 мм в диаметре могут быть незамеченными при проведении обычной рентгенографии. Как правило, для диагностики мочевых камней ультразвуковое исследование или цистография с двойным контрастированием являются более чувствительными методами по сравнению с обычной рентгенографией (Feeney, 1999). Проведенное на собаках исследование показало, что обычная рентгенография полезна для прогнозирования типа камней, присутствующих в мочевыводящих путях. Обнаружение камней пирамидальной формы, размером более 10 мм, овальной формы и с плавными очертаниями имеет положительную прогностическую ценность 90, 100, 80 и 75 % в отношении струвитных камней (Feeney, 1999).

Струвитные уролиты у собак

У собак, несмотря на физические и химические параметры мочи, благоприятствующие к струвитному кристаллообразованию, развитие этого вида камней маловероятно без присутствия в моче фермента уреазы, который синтезируется некоторыми бактериями. К бактериям, которые обычно ассоциированы с образованием струвитных камней, относятся Staphylococcus

pseudointermedius и Proteus spp. К бактериям, которые иногда продуцируют уреазу и часто ассоциированы с образованием струвитных камней у собак, относятся Escherichia coli, Pseudomonas spp. и Klebsiella spp. (Palma, 2013). Роль уреазы заключается в преобразовании мочевины в аммиак. Полученный в результате этой реакции аммиак выступает в качестве буфера для протонов, присутствующих в моче, в результате чего образуются ионы аммония. Затем последние могут реагировать с магнием и фосфат-ионами, что позволяет образоваться кристаллам струвита. Буферное действие аммиака также способствует увеличению pH мочи, что благоприятствует кристаплогенезу.

Как сообщается, случаи образования струвитных камней без сопутствующей уреазопродуцирующей бактериурии и случаи образования струвитов в стерильной моче — редкое явление у собак. Механизм образования таких камней не до конца понятен и, возможно, схож с механизмом, характерным для кошек.

У собак струвитные камни чаще диагностируются у самок, чем у самцов. Это можно объяснить тем, что у сук более высокий риск возникновения инфекции мочевыводящих путей. Около 95 % струвитных камней у собак обнаруживаются в нижних отделах мочевыводящих путей, и только 5 % — в верхних (почечной лоханке и мочеточниках). Около трети от всех камней, обнаруживаемых в верхних отделах мочевыводящих путей у собак, являются струвитными.

Струвитные камни у кошек

В отличие от собак, у кошек струвитные камни в 95 % случаев образуются в стерильной моче. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев формирование струвитных камней происходит только под влиянием изменения физико-химических параметров мочи, таких как pH, концентрация, минеральная насыщенность (магний и фосфор) (Hostutler, 2005). Увеличение потребления клетчатки также может играть определенную роль в формировании у кошек струвитных камней (Lekcharoensuk, 2001).

У кошек не было выявлено половой предрасположенности к образованию струвитных камней. Одно эпидемиологическое исследование показало, что более высоким риском (отношение рисков> 2) образования камней отличаются некоторые породы, например шартрез, рэгдолл, гималайская и домашняя короткошерстная, а для кошек таких пород, как абиссинская, бирманская, русская голубая, реке, сиамская и кошек смешанной породы риск образования камней ниже (отношение рисков <0,5) (Thumchai, 1996).

Заболевание может поражать кошек любого возраста. Однако в одном из исследований было показано, что чаще всего заболевания возникают у кошек в возрасте от 4 до 7 лет, а средний возраст пораженных кошек составляет 5,75 лет. Редкие случаи образования струвитов, ассоциированных с инфекциями мочевыводящих путей, обычно наблюдаются у кошек в возрасте 1 года или старше 10 лет (Thumchai, 1996).

Лечение струвитного уролитиаза

Методы лечения струвитного уролитиаза включают растворение камней и их удаление. В любом случае, после удаления камней необходимо принять профилактические меры для предотвращения рецидива.

Методы удаления мочевых камней

Были описаны различные методы для удаления мочевых камней, в большей или меньшей степени инвазивные. Эти методы применимы независимо от природы уролитов. Сила потока мочи во время мочеиспускания может рассматриваться как метод удаления небольших камней у собак и кошек. Небольшие струвитные камни достаточно хорошо удаляются с помощью этого метода, так как их гладкие контуры уменьшают вероятность травмы уретры во время прохождения.

Контактная лазерная литотрипсия используется в некоторых учреждениях как неинвазивный метод удаления камней, локализующихся в мочевом пузыре. Для этого стекловолоконный эндоскоп подводится непосредственно к камню, после чего активируется лазер и осуществляется фрагментация камня до таких размеров, чтобы фрагменты смогли эвакуироваться с током мочи или их можно было извлечь с помощью эндоскопического зажима (петли). Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия чаще используется для удаления камней в почках в гуманной медицине, но в ветеринарной медицине на данный момент этот способ используется крайне редко в связи со спецификой необходимого оборудования.

Хирургические методы удаления камней включают цистостомию и предлонную цистоскопию в случаях, если мочевые камни находятся в мочевом пузыре, и уретростомию, нефротомию и нефроскопию в случае, если уролиты локализованы в верхних отделах мочевыводящих путей.

Растворение струвитных камней

Факторы в пользу принятия решения о начале процедуры растворения, а не механического удаления струвитных камней, представлены в Таблице 1.

Процедура растворения уролитов отличается у кошек и собак. В действительности, у собак образование камней в большинстве случаев происходит в результате инфекционного процесса в мочевыводящих путях, поэтому элиминация инфекции с помощью соответствующей антибиотикотерапии является наиболее важной частью процесса растворения. Выбор антибиотика должен основываться на результатах бактериологического посева мочи и определения чувствительности микрофлоры, а лечение следует продолжать в течение приблизительно одного месяца после устранения камней, чтобы избежать возникновения рецидива.

В процессе растворения камней может происходить высвобождение из них бактерий. Рекомендуется проводить бактериологический посев каждые 4 недели в процессе растворения камней и спустя одну-две недели после антибактериальной терапии, чтобы убедиться в отсутствии бактериальной резистентности и подтвердить полное устранение источника инфекции.

Для обоих видов животных рекомендуется использовать специализированные корма, предназначенные для растворения струвитных камней. Цель использования таких кормов заключается в снижении pH мочи, уменьшении потребления минералов, входящих в состав камней, снижении концентрации мочи и (только у собак) снижении уровня образования мочевины, которая используется в качестве субстрата бактериальной уреазой.

Подкисление мочи увеличивает растворимость кристаллов струвита. Достижение кислой реакции мочи считается ключевым моментом в успешном лечении. Если достаточно кислая реакция мочи (pH <6,5) не достигается только при использовании определенных кормов, то можно рассмотреть необходимость применения DL-метионина, в дозе 100 мг/кг массы тела, два раза в день. Кошкам этот препарат должен назначаться с осторожностью, из-за связанного с ним риска развития гемолитической анемии.

У собак потребление кормов с пониженным содержанием белка обеспечивает образование меньшего количества мочевины, которая используется в качестве субстрата бактериальной уреазой, что в конечном счете может уменьшить образование аммиака. В кормах, предназначенных для растворения струвитных камней, также содержится низкая концентрация магния, так как достоверно доказано, что чрезмерное потребление этого макроэлемента с пищей является предрасполагающим фактором к образованию струвитных камней у кошек (Lekcharoensuk, 2001). Повышенное содержание натрия в этих видах кормов стимулирует потребление воды, тем самым увеличивая диурез и снижая концентрацию мочи. В результате моча будет менее насыщена камнеобразующими минералами.

Таблица 1. Факторы, определяющие принятие решения о растворении уролитов, а не использовании методов механического удаления предполагаемых струвитных камней

У собак средняя продолжительность процесса растворения составляет 3 месяца (Adams и Syme, 2010). Как было недавно показано, применение корма для кошек, обеспечивающего RSS струвита <1, позволяет растворить уролиты в среднем за 18 дней (10-55)

(Houston, 2011). Продолжительность лечения в значительной степени зависит от начального размера камня и дисциплинированности владельца.

Во время процедуры растворения камней рекомендуется как минимум каждые 4 недели проводить визуальные методы исследования (рентгенологическое, ультразвуковое) для оценки ее эффективности. Если в качестве метода динамического наблюдения используется рентгенологическое исследование, то после подтверждения отсутствия минерализованного материала в мочевыводящих путях рекомендуется продолжить лечение еще как минимум на один месяц, так как камни размером меньше 3 мм не могут быть точно обнаружены с помощью этого метода визуальной диагностики.

После успешного растворения струвитных камней рекомендуется назначать специализированные корма, предназначенные для профилактики рецидивов. Очень важно также внимательно следить за появлением признаков рецидива инфекции мочевыводящих путей, так как несвоевременное распознавание и отсутствие лечения могут быстро привести к повторному образованию струвитных камней у пациентов, предрасположенных к данной патологии.

Рисунок 3. Мочевые камни, состоящие из оксалата кальция

Оксалатно-кальциевый уролитиаз

Таблица 2. Породы, предрасположенные к образованию оксалатно-кальциевых мочевых камней (в скобках указано отношение рисков (ОР)

Эпидемиологические данные

На сегодняшний день встречаемость мочевых камней, состоящих из оксалата кальция (Рисунок 3), аналогична таковой для струвитных камней и составляет от 40 до 50 % от всех предоставляемых для анализа камней как у собак, так и у кошек (Osborne, 2009).

Этот вид мочевых камней чаще обнаруживается у самцов, чем у самок, в соотношении 2:1 у собак и 1,5:1 у кошек (Gisselman, 2009). Такая же половая предрасположенность присутствует и у людей. Была предположена версия защитной роли эстрогенов, которые способствуют снижению экскреции оксалатов и увеличению экскреции цитрата с мочой. Также был определен высокий риск образования этого вида мочевых камней у стерилизованных животных и у особей, страдающих ожирением (Lekcharoensuk, 2000; Houston, 2003). В Таблице 2 перечислены некоторые породы собак и кошек, предрасположенные к развитию оксалатно-кальциевого уролитиаза.

Мочевые камни, состоящие из оксалата кальция, встречаются, в основном, в нижних отделах мочевыводящих путей у собак и кошек, и только от 2 до 3 % локализуются в почечных лоханках или мочеточниках (Gisselman, 2009). Мочевые камни, локализованные в почках или мочеточниках, состоят из оксалата кальция примерно в одной трети случаев у собак и почти во всех случаях у кошек (Ross, 1999). У большинства кошек с диагнозом оксалатно-кальциевый уролитиаз при локализации камней в верхних отделах мочевыводящих путей также имеют место хронические патологии почек. Вполне вероятно, что повторные двусторонние ренальные обструкции или суб-обструкции являются причиной повреждения почек у таких пациентов.

Аналогично струвитным мочевым камням, камни из оксалата кальция являются в большинстве случаев рентгеноконтрастными, что делает возможным их обнаружение с помощью обычного рентгенологического исследования.

Патофизиология

Как следует из названия, такой тип камней формируется за счет кристаллизации кальция и оксалата. Причина, почему некоторые животные склонны к образованию мочевых камней из оксалата кальция, по-прежнему не очень хорошо известна. Тем не менее, гиперкальциурия, гипероксалурия и сохраняющаяся в высокой концентрации моча считаются факторами риска.

Рисунок 4. Кристаллы дигидрата оксалата кальция. Обратите внимание на характерную форму «конверта»

Гиперкальциурия может развиться в результате увеличения абсорбции кальция в кишечнике, повышения резорбции костной ткани или снижения почечной реабсорбции. Повышенная абсорбция кальция через пищеварительный тракт была описана у собак породы цвергшнауцер, страдающих оксалатно-кальциевым уролитиазом (Lulich, 1991). Первичный гиперпаратиреоз является причиной гиперкальциемии и гиперкальциурии, за счет увеличения резорбции костной ткани и выхода кальция в кровоток, и зачастую связан с образованием оксалата кальция у собак. Гиперадренокортицизм также может способствовать образованию оксалата кальция, за счет увеличения объема выделения кальция с мочой (кальциуреза) (Feldman и Nelson, 2004).

Формирование оксалатно-кальциевых мочевых камней также может быть вызвано дефицитом веществ, которые в нормальных условиях ингибируют их образование. Пирофосфат выводится с мочой и является естественным ингибитором преципитации оксалата кальция. Пирофосфат образуется в результате гидролиза макроэргических фосфатных соединений, и недостаток фосфата, как иногда полагают, снижает риск струвитных образований, а также является фактором риска для формирования оксалата кальция. Значительный алиментарный дефицит магния может также играть роль в формировании мочевых камней, состоящих из оксалата. Этот макроэлемент может эффективно образовывать комплекс с оксалатом, снижая потенциал связывания последнего с кальцием и препятствуя тем самым формированию кристаллов. Наконец, нефрокальцин (вещество, в норме входящее в состав мочи) ингибирует образование кристаллов оксалата кальция. Активность этого вещества может быть снижена у пациентов, предрасположенных к образованию этого вида мочевых камней (Carvalho, 2006). 

Рисунок 5. Мочевые камни, состоящие из урата аммония

В отличие от струвитов, растворимость оксалатно-кальциевых кристаллов (Рисунок 4) не зависит от pH мочи. Однако ацидоз и ацидурия могут способствовать формированию камней этого типа за счет увеличения выделения кальция с мочой (кальциуреза) и снижения экскреции цитрата — конкурентного ингибитора образования кристаллов оксалата кальция.

Лечение и профилактика

Оксалатно-кальциевые уролиты не подвергаются растворению, лечение возможно только путем их удаления, с использованием вышеупомянутых методов. Было показано, что частота возникновения рецидивов в течение трех лет после удаления мочевых камней, состоящих из оксалата кальция, составляет около 50 % случаев (Lulich, 1999). Таким образом, осуществление профилактических мер для снижения риска возникновения рецидивов жизненно важно при данном типе уролитиаза. Был выявлен положительный профилактический эффект от потребления пищи, богатой жирами, фосфором, калием и магнием, а также от снижения потребления углеводов, но только у собак, а не у кошек (Lekcharoensuk, 2002а; Lekcharoensuk, 2002b). Ключевым фактором в предотвращении образования оксалатно-кальциевых мочевых камней является восполнение потери жидкости (увеличение потребления жидкости), чтобы снизить концентрацию мочи. Этого можно достичь, если давать животному влажные корма или добавлять воду в сухие. Для снижения риска возникновения рецидива желательно, чтобы удельный вес мочи достигал значений от 1,035 до 1,040 у кошек и до 1,020 у собак. Регулярное повторное исследование мочи позволит подтвердить, что цель достигнута. Также регулярное исследование мочи у таких пациентов важно для отслеживания кристаллурии.

Если коррекцией питания не удается достичь необходимой концентрации мочи, то следует рассмотреть использование тиазидных диуретиков. Действие этого типа мочегонных средств направлено на ингибирование реабсорбции натрия в дистальных канальцах, в следствие чего происходит увеличение почечной реабсорбции кальция. В результате моча становится менее концентрированной и в ней снижается концентрация кальция. У собак значительное снижение концентрации кальция в моче было установлено после применения гидрохлоротиазида в дозе 2 мг/кг массы тела, через каждые 12 часов (Lulich, 2001). Фуросемид и другие петлевые диуретики противопоказаны для профилактики образования мочевых камней из оксалата кальция, поскольку они увеличивают кальциурез.

После удаления оксалатно-кальциевых камней рекомендуется проводить ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей каждые 2-4 недели, в течение 3 месяцев, и затем как минимум два раза в год. Цель этих регулярных исследований — в своевременном выявлении мочевых камней, которые еще достаточно малы, чтобы их можно было извлечь путем вымывания при мочеиспускании, а не с использованием более агрессивных или дорогих методов.

Мочевые камни, состоящие из урата аммония

Мочевые камни, состоящие из урата аммония (Рисунок 5), являются третьим по частоте встречаемости типом мочевых камней, обнаруживаемых у собак и кошек, что составляет от 5 до 10 % от всех видов мочевых камней, предоставленных для анализа от обоих видов. Эта частота не изменилась за последние десятилетия, в отличие от частоты заболеваемости струвитным и оксалатно-кальциевым типами мочекаменной болезни.

Рисунок 6. Метаболизм пуриновых оснований. Аллопуринол уменьшает образование мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы

Ураты являются продуктом распада пуринов, которые в свою очередь образуются в результате метаболизма белков и нуклеиновых кислот (Рисунок 6). В нормальных условиях мочевая кислота в печени превращается в аплантоин под действием фермента уриказы, и только небольшое количество мочевой кислоты выводится с мочой. Аплантоин очень хорошо растворим в моче, в то время как мочевая кислота может образовывать комплексы с различными катионами, в особенности с ионами аммония, с дальнейшим формированием кристаллов урата аммония (Рисунок 7).

Подавляющее большинство уратных камней локализуются в нижних отделах мочевыводящих путей. Эти камни в основном рентгенонегативны или незначительно рентгенопрозрачны, поэтому для их обнаружения требуется проведение ультразвукового исследования или рентгенографии с двойным контрастированием.

Рисунок 7. Кристаллы урата. Обратите внимание на сферическую форму и желто-коричневый цвет этих кристаллов. Обнаружение кристаллов урата у собак (кроме далматинов) должно вызывать подозрение на наличие печеночной дисфункции

Далматины

У далматинов присутствует высокая предрасположенность к образованию уратных мочевых камней, обусловленная генетической мутацией и наследуемая по аутосомно-рецессивному пути. Все далматины являются гомозиготными по данной мутации (Adams и Syme, 2010). У этих собак продукция уриказы в печени не нарушена, однако у них нарушен транспорт мочевой кислоты в гепатоцитах с последующим превращением ее в аллантоин и в клетках проксимальных почечных канальцев, что снижает ее реабсорбцию. Это приводит к гиперурикозурии, в результате чего формируются кристаллы урата.

Более 90 % всех мочевых камней, предоставленных для анализа, были получены от самцов. Вполне вероятно, что меньший диаметр уретры у кобелей делает их более подверженными к обструкции мочевых путей по сравнению с самками, что подтверждается тем, что удаленные камни чаще доставляются на анализ от самцов, чем от самок. Уровень распространенности уратного уролитиаза у кобелей породы далматин оценивается примерно в 30 % (Bannasch, 2004).

Генетическая мутация, ответственная за формирование уратов у далматинов, также была обнаружена у пород английский бульдог и русский черный терьер. Однако частота проявления таких мутации у этих двух пород гораздо ниже.

Дисфункция печени

Дисфункция печени увеличивает вероятность образования уратных камней, поскольку в печени снижается превращение мочевой кислоты в аллантоин, что приводит к гиперурикозурии. В результате дисфункции печени также может снижаться преобразование мочевины в аммиак, что приводит к развитию гипераммониемии. Даже если теоретически предположить, что все формы печеночной недостаточности должны предрасполагать к формированию уратных камней, образование последних чаще всего встречается в сочетании с наличием портосистемного шунта.

Лечение и профилактика

Мочевые камни, состоящие из урата аммония, могут подвергаться растворению с применением адаптированной схемы терапии. Лечение состоит из назначения рационов с низким содержанием белка, препаратов, подщелачивающих мочу, и введения ингибиторов ксантиноксидазы. Задачей при ограничении потребления белка является снижение образования пуринов, расщепление которых приводит к образованию мочевой кислоты. На сегодняшний день возможно снизить уровень пуринов в рационе без снижения уровня белка.

Растворимость кристаллов урата снижается при кислых значениях pH. Использование специализированных рационов, предназначенных для растворения или профилактики образования уратных камней, направлено на образование слабощелочной мочи: pH между 7 и 7,5. Если слабощелочная реакция мочи не достигнута после употребления специализированных кормов, то можно использовать цитрат калия в качестве подщелачивающего агента, в начальной дозе 50 мг/кг массы тела дважды в день. Доводить реакцию мочи до значений выше pH 7,5 не рекомендуется в связи с риском образования мочевых камней, состоящих из фосфата кальция.

Аллопуринол является ингибитором фермента ксантиноксидазы и используется в целях уменьшения продукции мочевой кислоты в дозе 15 мг/кг массы тела дважды в день, в течение процесса растворения камней. Важно применять аллопуринол только в сочетании с кормами, содержащими низкое количество пуринов, в связи с тем, что превышение пуриновых предшественников в этой ситуации может увеличить риск образования ксантиновых камней. Аллопуринол метаболизируется в печени, и поэтому не рекомендуется использование его у пациентов с портосистемным шунтом, потому как продолжительная персистенция аллопуринола в крови может значительно увеличить риск образования ксантиновых камней.

В среднем уратные камни растворяются в течение 3,5 месяцев при условии использования комбинированного подхода с изменением рациона питания, подщелачивания мочи и применением ингибиторов ксантиноксидазы (Badges, 1999). Дальнейшее наблюдение с использованием ультразвукового исследования или рентгенографии с двойным контрастированием рекомендуется проводить каждые 4 недели для оценки процесса эффективности проводимого лечения и растворения камней. Если после 8 недель терапии размер камней не уменьшился, диагноз необходимо пересмотреть и применить альтернативные терапевтические стратегии.

У пациентов с портосистемным шунтом хирургическая коррекция этой патологии и восстановление адекватной функции печени может способствовать спонтанному растворению уратных камней (МсСuе, 2009).

Для снижения риска возникновения рецидива, после успешного растворения (или удаления) уратных камней важно обеспечить животное кормом с пониженным содержанием пуринов и поддерживать у него слабощелочную реакцию мочи. Если несмотря на изменение рациона питания возник рецидив, следует применить длительное лечение аплопуринолом. Рекомендуется проводить регулярное обследование пациента с применением ультразвуковой диагностики или цистографии с двойным контрастированием, в связи с риском образования ксантиновых камней. Как и при любом типе уролитиаза, обеспечение повышенного потребления воды с целью снижения концентрации мочи является ключевым моментом в проводимой профилактической стратегии.

Уратные камни у кошек

Так же, как и у собак, у кошек с портосистемным шунтом могут формироваться уратные камни. Механизм, посредством которого у некоторых кошек, не страдающих заболеваниями печени, образуются уратные камни, остается непонятным. По-видимому, кошки сиамской породы имеют предрасположенность к образованию этого вида мочевых камней. О наличии половой предрасположенности в отношении образования данного вида камней не сообщалось (МсСие, 2009).

На данный момент еще не разработаны стратегии, направленные на растворение уратных камней у кошек, и хирургическое удаление камней является наиболее распространенным подходом. Также как у собак, у кошек для предотвращения рецидивов предусмотрено изменение рациона питания на рацион с более низким содержанием белка, поддержание слабощелочной реакции мочи и увеличение потребления жидкости. Как правило, использования кормов, разработанных для животных, страдающих хронической почечной недостаточностью, предпочтительно влажных, бывает достаточным, чтобы предотвратить возникновение у кошек рецидива образования уратных камней.

Подробное знание о механизмах формирования различных типов мочевых камней необходимо для того, чтобы определить наилучший вариант лечения (растворение или удаление) и реализовать наиболее подходящую программу профилактических мер для снижения риска возникновения рецидива. В некоторых случаях формирование камней в мочевом пузыре является следствием нарушения обмена веществ, что требует определенной терапии. В настоящее время доступно много видов лечебных кормов, позволяющих растворять или профилактировать образование различных типов мочевых камней у собак и кошек.