Давыдов В.Б.Обструкция уретры у котов является часто встречающейся патологией и связана с высоким риском развития осложнений и смертностью. Цистоцентез, применение анальгетиков и инфузионная терапия играют ключевую роль при оказании неотложной помощи. Частыми осложнениями являются ятрогенные повреждения уретры при постановке катетера, по этой причине необходимо строго соблюдать технику процедуры. Прогноз и исход будут зависеть от этиологии заболевания; уретральные пробки и спазмы при идиопатическом цистите являются частыми причинами возникновения рецидивов. Как правило, после проведения хирургического лечения долгосрочный прогноз на исход заболевания благоприятен.
Введение
Обструкция уретры у котов является часто встречающейся патологией в ветеринарной практике мелких домашних животных. К ее развитию предрасполагает анатомическое строение уретры у котов (зауженная пенисная часть). Причинами обструкции (в порядке убывания частоты заболеваемости) являются образования, состоящие из детрита и кристаллических соединений (так называемые уретральные пробки), связанные с циститом отек и воспаление с развитием спазмов, наряду с возникновением стриктур; в редких случаях — опухоли (Saevik, 2011).
Исследование частоты возникновения уретральной обструкции у котов, проведенное в 24 университетских клиниках Америки и Канады в период с 1980 по 1999 год, сначала выявило, что пропорциональное соотношение в среднем составляет 19 случаев из 1000 поступивших на прием кошек (Lekcharoensuk, 2002). Однако в последующем относительная частота встречаемости снизилась, и в 1999 году было выявлено только 7 случаев обращения в связи с данной патологией на 1000 поступивших на прием кошек. Такая тенденция стала следствием прогресса в профилактике образования кристаллов струвита, которые являются основным компонентом уретральных пробок.
Большинство ветеринарных врачей, работающих с мелкими домашними животными, независимо от их специализации, имеют опыт лечения уретральных обструкций, ввиду частой встречаемости этой патологии. Тем не менее, некоторые аспекты лечения все еще остаются актуальной темой для обсуждения. Уровень смертности 8,5 % дает повод для дальнейших исследований (Segev, 2011). Также вызывает озабоченность количество повреждений уретры, возникающих в результате проведения катетеризации у котов с уретральной непроходимостью. Травмы, обусловленные постановкой катетера у кошек, являются наиболее частой причиной повреждения уретры и хирургического вмешательства (Corgozinho, 2007; Meige, 2008).
В этой статье будут описаны наиболее важные практические аспекты лечения котов с уретральной обструкцией с учетом результатов последних исследований по этому вопросу. Далее приводятся последовательные шаги, которым необходимо следовать при подозрении на уретральную обструкцию у котов.
- Четыре этапа
Этап 1: Предварительный диагноз и обследование пациента
Наблюдения владельцев животных не всегда позволяют дать четкую оценку и составить определенное представление об особенностях мочеиспускания у их животных. Так, коты с анорексией и обезвоживанием при неудовлетворительном общем состоянии могут также страдать и от последствий уретральной обструкции. В таких случаях важно методом пальпации определить степень наполнения, консистенцию мочевого пузыря, а также наличие боли. К сожалению, не существует надежного теста, который бы мог заменить опыт ветеринарного врача. Если во время медленно усиливающегося осторожного надавливания в области мочевого пузыря происходит мочеиспускание, это позволяет исключить уретральную обструкцию. Достаточно плотная, упругая консистенция мочевого пузыря и увеличение его размеров (примерно с мандарин и больше) могут указывать на наличие уретральной обструкции. Пальпация пениса, если таковая возможна, может также дать информацию для подтверждения предположений (например, можно пропальпировать небольшие камни или пробки). Однако окончательный диагноз может быть поставлен только после получения результатов рентгенологического исследования (Рисунок 1) и постановки уретрального катетера. Ультразвуковое исследование может быть также достаточно информативным методом, позволяющим выявить обструкцию или даже определить ее причину (Рисунок 2). До проведения этих мероприятий следует принять во внимание следующее.
Рисунок 1. Рентгенограммы с характерной картиной мочевыводящих путей кота при уролитиазе и наличии оксалатно-кальциевых конкрементов в мочевом пузыре (а) и уретре (стрелка). Ретроградная контрастная рентгенография после промывания уретры выявляет поражение слизистой оболочки (Ь)
Этап 2: Порядок действий при уретральной обструкции у котов, находящихся в критическом состоянии и/или при наличии острой боли
Кошки способны удерживать мочу в течение 24 часов, если этого требуют обстоятельства. Поэтому можно предположить, что период более 24 часов без мочеиспускания является достаточным, чтобы привести к повреждению стенок мочевого пузыря, а если этот период превышает 48 часов — это может быть причиной нарушения функции почек (Bartges, 1996). У котов с уретральной обструкцией при явном снижении функции почек гипотермия является достаточно частым симптомом (Fults и Herold, 2012).
Следующие аспекты должны учитываться при лечении животных в неотложных состояниях:
- переполненный и растянутый мочевой пузырь является очень болезненным;
- в стенках переполненного и растянутого мочевого пузыря нарастает кислородная недостаточность;
- не обеспечивается поступление мочи из почек в мочевой пузырь.
Из этого следуют две первостепенные меры в случае неотложной ситуации:
- назначение анальгетиков,
- декомпрессия мочевого пузыря.
Для животных с обезвоживанием в качестве анальгетиков будут пригодны вещества, не оказывающие выраженного негативного влияния на сердечно-сосудистую систему и функцию почек. К таким препаратам можно отнести буторфанол, который применяется в дозе 0,2-0,3 мг/кг массы тела, он может назначаться в сочетании с мидазоламом в дозе 0,2 мг/кг массы тела. После этого возможно проведение дальнейших диагностических манипуляций без стресса для животного.
Опорожнение мочевого пузыря с целью его декомпрессии рекомендуется проводить методом цистоцентеза. Преимущества этого метода (снижение болевой чувствительности, улучшение кислородного питания, содействие поступлению мочи из почек в мочевой пузырь) значительно превосходят его недостатки (перфорация и просачивание мочи), а техника его выполнения проста и безопасна (Kruger, 1996). Хотя мнения по технике выполнения данной процедуры варьируют, автор рекомендует использовать иглу 22 G, соединенную со шприцем большого объема через инфузионную отводную трубку (Рисунок 3). Другие клиницисты рекомендуют использовать иглы для прокола с большим внутренним диаметром (19-20 G), которые позволяют быстрее снизить избыточное давление, предотвращая тем самым перфорацию и истечение мочи в брюшную полость. Однако исследования по этому вопросу не проводились.
По нашему опыту, полное опорожнение мочевого пузыря, если таковое возможно, снижает риск разрыва и увеличивает время до следующего наполнения мочевого пузыря. Емкость мочевого пузыря является достаточно вариабельным показателем и зависит от патологических изменений его стенок, хотя можно исходить из расчета минимум 5 мл/кг массы тела. Если учесть постобструктивное увеличение диуреза
(Francis, 2010) и влияние инфузионной терапии, то продукция мочи будет составлять как минимум 2 мл/кг массы тела в час, и, в таком случае, заполнение мочевого пузыря возможно уже через 3-4 часа после его опорожнения.
Рисунок 2. Ультразвуковое изображение расширенного мочевого пузыря при уретральной обструкции, диагностированной по расширению проксимальной части уретры (стрелка)
Поэтому, или если необходимо, одновременно с перечисленными выше мерами, дальнейшие действия по стабилизации состояния пациентов в критическом состоянии зависят от результатов общеклинического и биохимического анализов крови. К таким мерам относятся, в первую очередь, согревание в случае гипотермии и инфузионная терапия в случае обезвоживания, гиповолемии, а также азотемии, гиперкалиемии и гиперфосфатемии. Для выявления метаболического ацидоза требуется специальное лабораторное оборудование, однако состояние ацидоза обычно сопровождается повышением уровня калия в крови в случае выраженной азотемии и чаще всего достаточно успешно может быть скорректировано с помощью инфузионной терапии.
При проведении инфузионной терапии в случае дегидратации (которая в данной ситуации встречается не менее чем в 5 % случаев) в первые 2-4 часа вводят изотонический раствор хлорида натрия или сбалансированный электролитный раствор. Объем вводимой жидкости рассчитывается в соответствии с формулой: процент (%) дегидратации, умноженный на массу тела (кг). Таким образом, для кошки весом 3 кг это значение составляет 15 мл (на 2-4 часа). Помимо этого, для сохранения и компенсации потери жидкости, которая составляет 1 -2 мл/кг/час, требуется соответствующий объем, что в нашем примере составляет дополнительные 6-12 мл/час. Таким образом, кошка на начальном этапе должна получать объем жидкости минимум 10 мл/час. При выраженных признаках гиповолемии могут применяться также болюсные инъекции в рекомендованной дозе 10-30 мл/кг массы тела в течение нескольких минут. Для безопасного применения гипертонических или гиперосмолярных растворов рекомендуется дополнительное изучение литературы по оказанию неотложной помощи.
Рисунок 3. Демонстрация техники цистоцентеза под контролем УЗИ при лечении острой уретральной обструкции. Большой объем шприца позволяет ускорить опорожнение мочевого пузыря, тем самым снижая риск его разрыва и истечения мочи
Этап 3: Дальнейшая диагностика
Устанавливать причину обструкции имеет смысл только после применения первичных мер неотложной помощи, в зависимости от клинического состояния пациента. Можно провести исследование мочи, собранной во время цистоцентеза, однако в случае кровоизлияний в стенке мочевого пузыря интерпретация результатов будет затруднительна. Важными показателями для проведения дальнейших процедур являются:
- обнаружение бактерий и лейкоцитов при микроскопическом исследовании мочи;
- наличие кристаллов;
- выявление или исключение глюкозурии.
В этот период другие показатели, как правило, не могут быть достоверно определены или оценены. Отсутствие кристаллов в моче не исключает наличия камней в мочевом пузыре. Если состояние пациента не является критическим, следует провести рентгенологическое исследование раньше, что позволит определить размер и форму мочевого пузыря. Проведение рентгенологического исследования после цистоцентеза может быть выполнено прежде всего с целью обнаружения рентгеноконтрастных конкрементов. Для этого очень важно, чтобы область захвата изображения включала в себя пенисную часть уретры (Рисунок 1). Для начала будет достаточно одного изображения в боковой проекции, так как это позволяет легко обнаружить конкременты и избежать стрессовой ситуации.
В случае, если после клинического обследования и рентгенологического исследования причины обструкции не были определены, то исключительно для получения диагностической информации необходимо установить уретральный катетер. Даже незначительное препятствие или крепитация должны быть поводом для немедленного прекращения процедуры, чтобы не вызывать дальнейшего раздражения уретры и избежать ятрогенных повреждений. Удаление или струйное промывание препятствия осуществляется после стабилизации состояния животного.
Если препятствие при введении катетера не ощущается, а кот, тем не менее, не в состоянии осуществить мочеиспускание, следует провести ретроградное контрастное рентгенографическое исследование (Рисунок 1Ь и 4а), чтобы подтвердить или исключить наличие стеноза, стриктуры или других причин (Scrivani, 1997).
Этап 4: Устранение непроходимости. Это последний, но самый важный шаг в лечении, его успешное выполнение требует оптимальных условий во избежание дополнительных осложнений. Введение катетера является наиболее частой причиной травм уретры у котов (Corgozinho, 2007). Чаще всего травмируется дорсальная стенка, между пенисной и тазовой частями уретры — в результате предшествующих повреждений, вызванных отложениями клеточного дебриса или камнями мочевого пузыря, а также естественным изгибом в месте перехода пенисной части уретры в тазовую (Рисунки 4а и Ь).
Рисунок 4. Рентгенограммы при ретроградном контрастировании у кота с неповрежденной уретрой (а) и при повреждении уретры, вызванном неправильной постановкой катетера (Ь). Стрелкой указана типичная область травмирования уретры катетером при недостаточном вытягивании уретры в каудо-дорсальном направлении и выпрямлении
По этой причине крайне важно расположить уретру таким образом, чтобы она находилась в горизонтальном положении. Это достигается путем оттягивания пениса или препуция в каудо-дорсальном направлении. Диаметр катетера должен составлять от 1,0 до 1,3 мм (3,5-5 Fr), а на вводимый кончик катетера следует нанести стерильный смазывающий гель.
Если во время введения катетера будут ощущаться крепитация или препятствие, то следует немедленно прекратить процедуру и перейти к промыванию (Рисунок 5).
Существенными аспектами при промывании уретры являются следующие:
- С помощью цистоцентеза мочевой пузырь должен быть заранее опорожнен настолько, насколько это возможно.
- Стенки уретры не должны быть напряжены.
Кошка должна находиться в состоянии седации или под наркозом, стабилизация состояния пациента должна быть проведена заранее.
Описаны различные способы достижения расслабления стенок уретры, которые также могут увеличить шансы на успешное проведение промывания уретры. К примеру, интрауретральное введение 4 мл раствора атракурия безилата в концентрации 0,5 мг/мл (Galluzzi, 2012). Также можно применить каудальную эпидуральную анестезию с использованием местных анестетиков, которая у пациентов в критическом состоянии позволяет проводить манипуляции при использовании легкой седации (O’Hearn и Wright, 2011). Лидокаин (2-4%) или мепивакаин (1-2 %) могут вводиться кошкам в субдуральное пространство в общем объеме от 0,8 до 1 мл в область пояснично-крестцового или крестцово-копчикового сочленения (Таске и Bonath, 2014). Для этой цели могут также использоваться другие местные анестетики.
Мускулатура уретры состоит в основном из гладких мышц и иннервируется симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системой. Наружный сфинктер уретры состоит из поперечнополосатой мускулатуры и иннервируется соматической нервной системой. Таким образом, могут быть использованы две группы лекарственных препаратов, одна из которых обладает антигипертензивным действием и используется для расслабления уретры. К препаратам этой группы, например, относятся ацепромазин, феноксибензамин или празозин. Другая группа — препараты, относящиеся к классическим миорелаксантам, такие как диазепам или мидазолам, действие которых направлено на расслабление наружного сфинктера.
При использовании ацепромазина следует учитывать продолжительность его действия и убедиться, что у пациента нет нарушений со стороны функции сердечно-сосудистой системы и почек. Эффективная миорелаксация уретры может быть достигнута при внутримышечном введении кошке ацепромазина в дозе 0,25 мг на кошку в сочетании с диазепамом (0,2 мг/кг, внутривенно). Таким образом пробки, преципитат или твердые камни легче вымываются из уретры.
Рисунок 5. Введение катетера (в данном случае венозного) для промывания уретры. Один человек вытягивает препуций в каудо-дорсальном направлении, а затем выдвигает вперед половой член и аккуратно вводит катетер другой рукой. Приготовление раствора и промывочного набора осуществляется другим лицом, что облегчает проведение процедуры и делает манипуляцию менее травматичной
Успешно выполнить промывание уретры можно с помощью канюли, гибкого венозного катетера или мочевого катетера с атравматичным концом (например, 20 G, 1,0-1,3 мм в диаметре, или 3,5-5 Fr) (Рисунок 5). Классический мочевыводящий катетер имеет боковые отверстия на конце и поэтому непригоден для данной цели (Рисунок 6). Оптимальное промывание уретры предполагает расширение просвета уретры под напором жидкости, вследствие чего все отложения будут располагаться более разреженно. Для этого кончик пениса следует плотно прижимать к канюле.
Для облегчения этой задачи можно использовать увлажненную марлевую салфетку. При наличии достаточного количества персонала, один человек может отвести кончик пениса и ввести канюлю, которая будет соединена через отводную трубку (например, инфузионную отводную трубку) со шприцем, заполненным физиологическим раствором натрия хлорида, с которым будет работать другой человек. Как только струя жидкости начнет подаваться в уретру, а человек, работающий со шприцем, не будет чувствовать при этом никакого сопротивления, канюля может быть продвинута чуть глубже. Если дальнейшее поступление жидкости также не будет встречать сопротивления, тогда может быть сделана очередная попытка введения катетера.
- Постановка катетера
Когда катетер проходит через мочеиспускательный канал без крепитации, необходимо решить, следует ли его оставлять в уретре. Для принятия решения следует руководствоваться следующими критериями.
Показания к постановке катетера на длительный период с непрерывным сбором мочи:
- Азотемия или сдвиг показателей электролитов, которые требуют дальнейшей инфузионной терапии.
- Камни или значительное количество мочевого осадка в мочевом пузыре, которые подлежат удалению хирургическим путем.
- Значительные изменения стенок мочевого пузыря (некроз слизистых оболочек, наличие тромбов).
- Значительные повреждения уретры (например, травматическое повреждение).
Рисунок 6. Различные типы катетеров, используемые при уретральной обструкции у котов. Вверху — Slippery Sam с тефлоновым покрытием, более длинный, чем классический катетер для котов, сделанный из полиуретана. Совокупность характеристик тефлонового катетера делает его использование предпочтительным при постановке на длительный срок
Решение об установке катетера на длительной срок должно приниматься после рассмотрения данных показаний. Автор предпочитает использовать катетер Slippery Sam (так называемый «скользкий Сэм») от производителя SurgiVet, который выпускается длиной 11, 14 и 18 см, диаметром 3,5-5 Fr, в виду его эластичности, наличия тефлонового покрытия и достаточной длины (Рисунок 6). На одном конце у катетера имеется силиконовый диск, через отверстия которого возможна его фиксация на препуции. При использовании различных систем трубок, катетер может быть присоединен к системе или к мешку для сбора мочи; простым, эффективным и практичным способом является присоединение инфузионных отводных трубок аналогичным образом. Пустые инфузионные флаконы с широким горлышком также могут быть пригодны в качестве полузакрытых систем для сбора мочи. Протяженность трубочек должна быть достаточной, но при этом не должна создавать неудобства во время движений пациентов. Для предохранения катетера на животное необходимо надеть защитный воротник.
В различных клиниках устанавливают разное время для нахождения катетера в уретре. Безусловно, этот период также может зависеть и от других критериев (дисфункции почек, состояния мочевого пузыря и т. д.). Предпочтительная продолжительность этого периода составляет 3-5 дней. В ретроспективном исследовании, проведенном на 192 котах с диагностированной уретральной обструкцией, не было статистически доказано, что время нахождения катетера в уретре коррелирует с частотой возникновения рецидивов, но было установлено, что частота возникновения рецидивов зависит от диаметра используемого катетера (Hetrick и Davidow, 2013). Возникновение рецидивов у кошек, которым были поставлены катетеры 3,5 Fr, отмечалось в 19 % случаев, что значительно выше, чем в группе, в которой были использованы катетеры 5 Fr (6,7 %). Однако другое исследование на 68 кошках показало, что время нахождения катетера в уретре оказывает значительное влияние на частоту возникновения повторных обструкций; чем дольше катетер находится в уретре, тем реже частота возникновения рецидивов, при этом общий процент возникновения рецидивов составлял 15 % (Eisenberg, 2013). При лечении травматических повреждений уретры и при определенных обстоятельствах катетер может быть оставлен на срок более 14 дней (Meige, 2008).
В тех случаях, когда катетер невозможно установить методом ретроградной катетеризации, доступ можно осуществить антеградным путем, с помощью существующего минимально инвазивного метода хирургического вмешательства, который может быть выполнен под флюороскопическим контролем (Holmes, 2012). Однако этот метод не будет эффективным для пациентов, у которых имеются мочевые камни или стриктуры.
- Медикаментозная терапия
При определенных обстоятельствах можно воздержаться от установки катетера, если у кошки не были обнаружены камни в мочевом пузыре и нет значительного количества осадка, способного привести к возникновению новой обструкции, а имеются лишь мягкие пробки, тонические или клонические спазмы уретры, которые являются вероятной причиной обструкции. Так, в одном из исследований по выявлению наиболее экономичного лечения, 11 из 15 котов поддавались успешному лечению при использовании лишь метода цистоцентеза, введении ацепромазина, бупренорфина и медетомидина, а также, в случае необходимости, подкожном введении растворов. Животные были выписаны из клиники в течение 72 часов. В качестве дополнительной меры котов разместили в тихом, темном, исключающем появление стресса помещении (Cooper, 2010). Однако у 4 котов развился гематоперитонеум или произошло истечение мочи в брюшную полость, в результате чего 3 кота погибли.
В другом исследовании девяти котам с диагнозом «обструктивная форма идиопатического цистита» применяли один из препаратов, содержащих гликозаминогликаны, доступный в настоящее время на рынке ветеринарных препаратов, который небольшими дозами вводили в мочевой пузырь. Ни у одного из котов за недельный период наблюдения не возникло повторной обструкции; у 3 из 7 котов из контрольной группы животных возникли рецидивы в виде обструктивной формы заболевания (Bradley и Lappin, 2013).
Еще в одном исследовании 26 котам с установленным постоянным катетером в мочевой пузырь вводили лидокаин и бикарбонат натрия ежедневно, один раз в день, в течение 3 дней, в то время как катетер у животных из контрольной группы был удален на третий день. Частота возникновения рецидивов в группах была примерно одинаковой и составляла 58 и 57 % за двухмесячный период наблюдения (Zezza, 2012).
К лекарственным средствам, которые препятствуют возникновению спазмов уретры, относится группа симпатолитиков. Выделяют препараты, которые избирательно влияют на мускулатуру мочеполовой системы, и менее селективные вещества, такие как бутилскополамин бромид (известный в Германии и Великобритании под названием бускопан) и ацепромазин.
Хотя данные препараты и эффективны, они не являются средствами первого выбора из-за побочного действия на деятельность кишечника или побочного седативного эффекта. Празозин с успехом использовался в течение длительного времени, что привело к меньшему числу повторных обструкций по сравнению с использованием феноксибензамина (Hetrick и Davidow, 2013). К сожалению, во многих странах этот препарат уже недоступен. Однако благодаря своим фармакологическим свойствам в ветеринарии могут использоваться такие препараты, как терозазин, доксазозин, тамсулозин и алфузозин.
