Давыдов В.Б,Родни С. Багли Доктор вет. медицины, дипломант Американского колледжа ветеринарной медицины внутренних болезней
Основные заболевания спинного мозга и позвоночника
1. Грыжи дисков;
3. Дискоспондилит;
4. Новообразования позвоночника и спинного мозга;
5. Менингомиелит;
6. Травмы;
7. Аномалии развития позвоночника;
8. Атланто-аксиальная нестабильность;
Заболевание межпозвонковых дисков может возникать в любой области спинного мозга каудальнее С1-2. Предрасположенность, по-видимому, имеется у такс. Чаще всего заболевание возникает у собак среднего возраста. У собак в возрасте до 1 года редко возникает заболевание межпозвонковых дисков. Иногда заболевание возникает у пожилых собак. Клинические признаки заболеваний межпозвонковых дисков у кошек редки. Клиническими признаками заболевания межпозвоночных дисков шейного отдела являются боли в шее и парез. Могут возникать корешковые симптомы. У некоторых собак боли в шее могут быть единственным клиническим признаком. Диагноз ставят с использованием современных методов визуализации и миелографии. Обзорные рентгеновские снимки часто выявляют лишь «следы» проблемы, но не обеспечивают дефинитивного диагноза.
В грудопоясничной области наибольшему риску экструзии подвергаются дисковые пространства между позвонками Т11 и L2. Разработаны общие рекомендации по лечению в зависимости от тяжести клинических признаков. Животных с легкими поражениями (животные только с болями или слабым парезом) можно лечить содержанием в клетке в течение по меньшей мере двух недель. Если через 2 недели клинические признаки не улучшаются, следует рассмотреть возможность диагностики и хирургической операции. Если в течение этого периода состояние животного ухудшается, следует как можно быстрее проанализировать возможность хирургической операции. Если отмечается улучшение, то показано продлить содержание в клетке еще на одну-две недели после того, как животное станет клинически нормальным.
Животное с более тяжелым поражением (животные, которые не могут поддерживать собственный вес) считаются кандидатами на хирургическую операцию по декомпрессии спинного мозга. Животные, сохраняющие глубокую болевую чувствительность, имеют 80-90%-ный шанс начать ходить через некоторое время после операции. Если глубокая болевая чувствительность отсутствует, то прогноз относительно ходьбы снижается до 50%. Если глубокая болевая чувствительность отсутствует в течение периода, превышающего 48 часов, прогноз на восстановление способности к ходьбе падает ниже 5% (из этих правил есть исключения).
Признаки миеломаляции свидетельствуют о необратимом повреждении спинного мозга, и хирургическая операция в этом случае не поможет. Споры о том, может ли хирургическая операция остановить миеломаляцию и предотвратить экстензию, еще продолжаются. Прогноз на восстановление способности к ходьбе у животного с миеломаляцией нулевой. Если миеломаляция распространится в восходящем направлении и захватит шейный отдел спинного мозга, наступит смерть, так что эвтаназия является наиболее разумным решением.
Ишемическая миелопатия или фиброзно-хрящевая эмболия являются вторичными по отношению к тромбозу сосудов и инфаркту спинного мозга. Причиной инфаркта считается фиброзный хрящ, сходный с хрящом межпозвоночных дисков. Как фиброзный хрящ проникает в сосудистую систему, еще неизвестно. Теории включают экструзию диска в сосудистую систему, либо прямую, либо за счет неоваскуляризации МПД, обусловленной дегенерацией. Также предполагалось, что на самом деле фиброзный хрящ образуется в сосудистой системе.
Поражаются собаки, не страдающие хондродистрофией. Остро возникают клинические признаки дисфункции спинного мозга. У этих собак при обследовании обычно нет спинальной гиперестезии, однако вначале (в течение первых 24 часов после проявления заболевания) возможна болезненность. Поражение спинного мозга обычно является асимметричным, и инфаркт обычно затрагивает утолщение спинного мозга. Поэтому часто обнаруживаются признаки поражения НДН в одной или более конечностях. Симптомы обычно не прогрессируют в течение первых 24 часов. В классическом случае это заболевание не сопровождается болями, однако в некоторых случаях может быть обнаружена болезненность в области позвоночника.
Диагноз подтверждают исключением других патологических процессов. Дефинитивный диагноз может быть поставлен лишь вовремя некропсии. Результаты миелографии обычно нормальные, или они могут указывать на набухание спинного мозга во время острой фазы заболевания. Повышение интенсивности сигнала от набухшего спинного мозга и интрамедуллярного сигнала могут быть отмечены при МРТ-сканировании. Цереброспинальная жидкость, собранная каудально от поражения, может быть нормальной или содержит повышенное число ядерных клеток и белка. Предрасположенность к образованию тромбов следует исследовать посредством определения числа тромбоцитов, времени кровотечения, профилей коагуляции и антитромбина III.
Специфического лечения для этого состояния не существует. Прогноз зависит от тяжести клинических признаков и, возможно, результатов анализа ЦСЖ. Отсутствие глубокой болевой чувствительности является плохим прогностическим признаком для восстановления функции. Если глубокая болевая чувствительность сохранена, то у многих животных могут восстановиться полезные спинальные функции.
Дискоспондилит — это инфекция дискового пространства и тел окружающих его позвонков. Он может возникать фокально в любой области позвоночного столба или в нескольких местах. Наиболее распространенными микроорганизмами, вызывающими это заболевание, являются бактерии, в частности — Staphylococcus intermedius, а также Brucells canis и Escherichia coli. Изредка причиной могут быть грибковые инфекции, например — пециломикоз и аспергиллез. Роль иммунодефицита при этом заболевании еще не ясна. У многих собак аномальны результаты анализов на лимфоцитарный бластогенез, но эти результаты могут быть неспецифическими и вторичными по отношению к лежащей в основе заболевания инфекции.
Поражаются нехондродистрофоидные породы собак. Обычно в анамнезе обнаруживается предрасполагающий фактор, такой как хронические инфекции (кожи, мочевыводящих путей, предстательной железы) или введение иммуносупрессивных средств (кортикостероидов). В анамнезе могут быть выявлены репродуктивные проблемы, связанные с Brucella infectious. Спинальная боль является наиболее устойчивым клиническим признаком. Слабый парез может развиваться, если инфекционный процесс проникает в спинномозговой канал. Однако твердая мозговая оболочка обычно является эффективным барьером для предотвращения распространения инфекции в сам спинной мозг. Атрофия параспинальных мышц вокруг пораженной области, вероятнее всего обусловленная локальной денервацией или сопутствующим миозитом, может быть тяжелой.
Диагноз подтверждается типичными рентгенографическими результатами, свидетельствующими о лизисе концевых пластинок на любой стороне пораженного дискового пространства (или дисковых пространств). Культуры крови и мочи могут выявить специфический организм. Изредка для получения материала для культуры бывают необходимыми кюретаж или аспирация дискового пространства под контролем рентгеноскопии. Следует определить титры Brucella canis в сыворотке. Радионуклидное сканирование может выявить поражения, связанные с воспалением/ инфекцией костей, раньше, чем эти изменения будут обнаружены на обзорных рентгеновских снимках.
Лечение включает длительное введение антибиотиков, специфических в отношении присутствующего микроорганизма. Выбор антибиотиков зависит от спектра чувствительности обнаруженного в культуре микроорганизма. До получения дефинитивных результатов культивирования или в том случае, если культуры отрицательны, а рентгенографические признаки свидетельствуют об этом заболевании, следует использовать цефалоспорин. Если культуры крови и мочи остаются отрицательными, а улучшения клинической картины при лечении антибиотиками нет, то следует произвести хирургическое вскрытие и получение культуры непосредственно из дискового пространства.
Новообразования позвоночника и спинного мозга
Спинальная неоплазия может развиться в экстрадуральном, интра-дуральном/экстрамедуллярном и интрамедуллярном пространствах. Экстрадуральные опухоли наиболее распространены и включают первичные и вторичные опухоли костей (остеосаркома, фибросаркома, хондросаркома), гемангиосаркому, различные карциномы, множественную миелому и другие плазмоклеточные опухоли, липомы, липосаркомы и лимфосаркому. Эпидуральная лимфосаркома является частой спинальной опухолью у кошек. Интрадуральными экстрамедуллярными опухолями являются менингиомы и опухоли периневрия (см. также неоплазии периферических нервов).
Интрамедуллярными опухолями являются астроцитомы и эпендимомы. Метастатическая болезнь также может поражать спинной мозг. Возможны как экстрадуральные, так и интрамедуллярные метастазы. Наиболее распространенными опухолями, связанными с экстрадуральными метастазами, являются карциномы. В некоторых случаях клинические признаки метастазов могут проявляться раньше клинических признаков первичной опухоли.
Диагноз ставится главным образом с помощью миелографии или современных методов визуализации (КТ, МРТ). Опухоли костей могут быть видны на обзорных рентгеновских снимках как остеолитические/ остеопролиферативные процессы. Варианты лечения включают хирургическое удаление и, возможно, лучевую терапию. Хирургическое удаление проще всего произвести в случае экстрадуральных опухолей, однако иногда удается успешно выполнить резекцию интрадуральных/экстра-медуллярных и интрамедуллярных опухолей. Компьютерная томография и МРТ часто помогают определить распространенность опухоли перед хирургической операцией. Прогноз зависит от объема резекции, уровня инфильтрации спинного мозга, повреждения спинного мозга до и во время хирургической операции, и от типа опухоли.
Менингит часто приводит к клиническим признакам, свидетельствующим о поражении шейного отдела спинного мозга; однако часто этот процесс является диффузным. Менее часто фокальные миелопатии (миелит) могут быть следствием воспалительных заболеваний. Менингит чаще встречается у молодых животных и животных среднего возраста, но он может поражать и старых собак и кошек.
У старых собак и кошек в качестве причины миелита встречали токсоплазмоз. Вирус инфекционного перитонита кошек поражает спинной мозг старых кошек. Хотя общая инцидентность этих болезней низка, следует иметь в виду эти болезни, если диагностирована фокальная, болезненная, некомпрессионная миелопатия. Цереброспинальная жидкость, собранная каудально относительно поражения, часто содержит повышенные концентрации белка и плеоцитоз. Иногда ЦСЖ может быть нормальной или содержать лишь одну из этих аномалий. Для того чтобы можно было принять точное решение о лечении, следует выполнить полный серологический анализ и анализ культуры микроорганизмов на распространенные инфекционные микроорганизмы, встречающиеся в ЦСЖ.
Травматическое поражение спинного мозга остается одной из наиболее тяжелых травм тела. Однако этот важный патологический процесс в спинном мозге подробно описан в литературе и выходит за рамки данной дискуссии.
Аномалии развития позвоночника
Аномалии, затрагивающие спинной мозг, позвоночный столб или кожу, могут быть следствием аномального развития нервной трубки. Чаще всего эти поражения возникают в каудальных поясничной и крестцовой областях. Компонентами спинального дизрафизма являются spina bifida (незаращение дужки позвонка), менингоцеле (выбухание оболочек спинного мозга через дефект), миелоцеле (выбухание спинного мозга через дефект) и менингомиелоцеле (выбухание оболочек и самого спинного мозга). Однако многие из этих болезней сочетаются с различными структурными аномалиями спинного мозга.
С расширением использования магнитно-резонансной визуализации многие заболевания спинного мозга, ранее считавшиеся редкими, обнаруживаются с растущей частотой. Сюда относится сирингомиелия, гидромиелия, арахноидальные кисты и другие кистозные аномалии спинного мозга. Эти болезни приводят к клиническим проявлениям, неотличимым от других болезней спинного мозга, и бывает трудно или невозможно поставить диагноз без использования какого-либо способа визуализации паренхимы спинного мозга. Важность этих заболеваний в клинической ветеринарной медицине нельзя недооценивать, поскольку они будут диагностироваться с растущей частотой и в будущем.
Синдром Вобблера включает в себя несколько аномалий шейного отдела позвоночника. Сюда относятся вертебральная мальартикуляция/ мальформация, экструзия диска, гипертрофия суставных фасеток и гипертрофия связок. Чаще всего поражаются старые доберман-пинчеры и другие, обычно крупные, породы собак. Заболевание характеризуется вентральными компрессионными повреждениями каудальной части шейного отдела позвоночника из-за гипертрофии связок и протрузии дисков (обычно кольцевой). Хотя патофизиология этого заболевания еще не до конца известна, некоторая нестабильность каудальной части шейного отдела позвоночника в сочетании с повышенной силой сгибателей, связанной с преодолением силы тяжести, действующей на относительно крупную голову, предрасполагают к повреждению пространства межпозвонковых дисков и соответствующих суставов. Организм пытается уменьшить эту нестабильность за счет гипертрофии соответствующих опорных связочных структур. Однако эта гипертрофия вторгается в позвоночный канал и в конечном итоге приводит к компрессии спинного мозга. Кроме компрессионного повреждения аксонов, сдавливание сосудов спинного мозга приводит к ишемическому повреждению спинного мозга.
У молодых собак крупных пород, например — у датских догов, возникает сходное заболевание, но, скорее всего, с другой патофизиологией. В этом случае заболевание дорсальных суставных фасеток способствует гипертрофии соответствующей суставной капсулы и связок, что также приводит к компрессии спинного мозга. У старых собак компрессия такого типа встречается редко.
Часто у животных имеются тетра-парез и атаксия туловища. У некоторых собак может быть более заметным парапарез, при котором грудные конечности минимально затронуты с неврологической точки зрения. Может отмечаться спастичность грудных конечностей при ходьбе. Она распознается как тугое движение негнущихся грудных конечностей при нормальной или увеличенной длине шага. Боли в шее не всегда очевидны, однако у больных собак существует тенденция держать голову опущенной вниз в согнутом положении. Данные, полученные в динамических миелографических исследованиях, свидетельствуют о том, что такая поза связана с меньшей компрессией спинного мозга у пораженных животных. Может отмечаться атрофия надостной и подостной мышц, обусловленная поражением НДН каудальных шейных нервов.
Сдавленные сегменты спинного мозга выявляют с помощью миелографии, КТ-миелографии и МРТ. Могут иметься динамические и статические компрессионные повреждения; для выявления динамических компрессионных повреждений могут потребоваться рентгеновские снимки в согнутом и разогнутом состояниях. Обычно вентральная компрессия усиливается при отгибании головы в дорсальном направлении. Компьютерная томография может помочь в выявлении скрытых повреждений позвонков, атрофии спинного мозга и степени компрессии спинного мозга.
Для лечения этого заболевания используют консервативное и хирургическое лечение. Консервативных процедур, к которым относятся ограничение физической нагрузки, анальгетики и кортикостероиды, часто бывает недостаточно для устранения клинических признаков. Описан ряд хирургических методов лечения заболевания, что свидетельствует о том, что ни один из методов не является идеальным. Хирургическая операция может быть выполнена для первичной декомпрессии или для внутреннего соединения поврежденных сегментов позвоночника. Описаны дорсальные и вентральные способы декомпрессии. Однако в случае вентрального доступа выше шансы обеспечить адекватную вентральную декомпрессию, включая декомпрессию вентральной спинномозговой артерии.
В целом, клинические признаки примерно у 75% пораженных собак, ходивших до хирургической операции, после хирургической операции прекращают прогрессировать или улучшаются. Процент выздоровления падает примерно до 50% у собак, которые не могли ходить перед хирургической операцией. Хотя это происходит нечасто, все же важно проинформировать владельца животного о риске усиления паралича после хирургической операции. Как всегда, хорошее поддерживающее лечение и физиотерапия часто способствуют благоприятному исходу.
Атланто-аксиальная нестабильность
Атланто-аксиальная нестабильность встречается у многих пород собак (обычно у мелких, но иногда и у крупных) и очень редко — у кошек. Чаще всего поражаются йоркширские терьеры, тибетские терьеры и померанские шпицы. Клиническими признаками обычно являются боли в шее, ненормальное положение головы (обычно опущенное) и различные степени атаксии и тетрапареза. Диагноз подтверждается увеличенным расстоянием (больше нескольких миллиметров) м ежду дорсальными участками С1 и С2 на боковом обзорном рентгеновском снимке. Флексия шеи может усиливать рентгенографические признаки, но может усиливать и клинические признаки. Атланто-аксиальная нестабильность также может быть связана с аномалией развития или отсутствием зубовидного отростка (зуба).
Магнитно-резонансная визуализация обеспечивает оценку сопутствующих поражений спинного мозга. Неожиданно часто имеются другие сопутствующие аномалии спинного мозга, такие как сиринго-/гидромиелия.
Разработаны хирургические операции для снижения степени нестабильности. Первоначально были разработаны методики дорсальной фиксации проволоками, однако высока частота несостоятельности фиксации. Стандартная хирургическая рекомендация предусматривает стабилизацию этого сустава из вентрального доступа и крепления С2 к С1 стягивающими винтами Осложнениями являются острая смерть и некроз трахеи, вызванный ее ретракцией.
Мы использовали технику, в которой винты (1,5 мм) помещают в позвонки С1, С2 и СЗ, и эти винты скрепляют между собой с использованием комбинации стержней Штейнманна или спиц Киршнера, проволоки и полиметилметакрилата. Такая методика обеспечивает максимальную стабилизацию без острой необходимости в правильном размещении винтов. Стержни препятствуют дорсальному смещения С2 относительно С1. Как обычно, следует соблюдать осторожность во время манипуляций с мягкими тканями в этой области, чтобы избежать ятрогенного повреждения гортани или пищевода.
Менингит часто приводит к появлению клинических признаков, свидетельствующих о поражении шейного отдела спинного мозга. Этот вопрос обсуждается в разделе, посвященном мультифокальным заболеваниям.