Давыдов В.Б,
Bernard Seguin DVM, MS, Diplomate ACVS, Университет штата Калифорния, США
Основные положения
• Для минимизации риска при выполнении спинномозговой пункции необходимо знание технологии проведения этой процедуры и противопоказаний к ее проведению.
• Спинномозговую жидкость у собак и кошек получают при атланто-затылочной цистернальной или люмбалыюй пункции.
• При анализе спинномозговой жидкости оценивают ее общий вид, измеряют биохимические показатели (содержание альбумина и иммуноглобулинов), проводят цитологическое исследование.
Показания и противопоказания к проведению пункции
Проведение пункции назначают с целями:
• получения образца спинномозговой жидкости (СМЖ) для лабораторного обследования;
• получения доступа в субарахноидальное пространство для введения контрастирующих веществ при проведении миелографии;
• измерения давления СМЖ;
• введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство.
Пункция и забор СМЖ не проводятся:
• если у животного есть противопоказания для проведения общей анестезии, так как применение анестетиков обязательно;
• если имеется подозрение на наличие повышенного внутричерепного давления у животного, так как резкое снижение давления при атлантозатылочной или люмба-льной пункции может быть причиной грыжи головного мозга или мозжечка;
• при врожденных аномалиях анатомии черепа и позвоночника;
• при переломах, вывихах и подвывихах анатомических структур в зоне предполагаемой пункции;
• при наличии травмы или инфицирования мягких тканей в месте предполагаемой пункции.
Осложнения
При правильной технике исполнения и учете специфических противопоказаний проведение спинномозговой пункции редко приводит к тяжелым осложнениям, таким как:
• отсутствие излияния СМЖ;
• проникновение крови в ткани головного мозга или мозжечка;
• травмирование спинного или продолговатого мозга;
• проникновение инфекции в центральную нервную систему.
Подготовка к процедуре
Если цель исследования — измерение давления СМЖ, необходимо иметь трехходовой кран (тройник). С его помощью пункционная игла присоединяется к манометру. После осуществления пункции СМЖ пропускают в манометр, повернув кран тройника. Сами по себе отклонения в величине давления СМЖ не являются специфическим признаком какой-либо патологии, а всякая дополнительная манипуляция во время проведения спинальной пункции увеличивает риск ятрогенного кровотечения. Поэтому без крайней необходимости измерять давление СМЖ не рекомендуется.
Оборудование
Потребуется следующий набор оборудования:
• стерильная игла для проведения спинальных пункций (для крупных собак — 20-го калибра, для мелких собак и кошек — 22-го калибра);
• спинальный манометр с трехходовым краном; Ф стерильные пробирки для сбора СМЖ;
• стерильные перчатки.
Подготовка пациента и выбор места предполагаемой пункции
Животное, находящееся под общей анестезией, кладут на спину или на бок. Боковое положение предпочтительнее, поскольку можно измерить давление СМЖ (при необходимости) и не требуется шприц для забора СМЖ, которая вытекает из иглы самопроизвольно (Рисунок 1). Обычно ветеринарным врачам, проводящим процедуру, удобнее класть животное на правый бок, если же врач — левша, то — на левый бок. Пациента помещают на край стола, шерсть на месте предполагаемой пункции выбривают, кожу обрабатывают, как при хирургической операции.
Рисунок 1. Собака лежит на боку. Из введенной иглы СМЖ вытекает самопроизвольно (указано стрелкой), за счет интрадурального давления. СМЖ собирают без применения шприца.
Рисунок 2. Локализация места введения иглы между затылочным мыщелком и атлантом на дорсальной стороне шейного отдела спинного мозга при пункции атланто-затылочной лакуны.
Техника проведения пункции атлантозатылочной лакуны
Закрепите голову пациента вентрально и поднимите его нос настолько, чтобы позвоночник располагался параллельно плоскости стола, а голова — под углом в 90° к оси тела. Другой вариант — шея должна быть согнута так, чтобы животное касалось подбородком рукоятки грудины.
Игла вводится в точке пересечения двух воображаемых линий (обычно в этом месте имеется естественное углубление). Первая линия — срединная ось тела. (Обратите внимание: срединная ось проходит через затылочный бугор). Вторая линия пересекает шею, соединяя краниальные края крыльев атланта. Альтернативно — нужная точка (в кранио-каудальной проекции) находится точно посередине между краниальным краем отростка 2-го шейного позвонка и затылочным мыщелком. Введите иглу, направляя ее перпендикулярно к поверхности кожи. Косой срез на конце иглы при этом должен быть ориентирован к голове. Иглу следует вводить осторожно, периодически двигая мандрен, с тем, чтобы проверить, не достигли ли вы субарахноидального пространства. Вы попадаете в него после прокола атланто-затылочной мембраны. При этом ощущается некоторое снижение сопротивления продвижению иглы. Во время введения иглы ее свободную часть следует обязательно фиксировать свободной рукой. Если вы ощущаете, что игла уперлась в кость, попробуйте провести ее краниальнее или каудальнее, нащупывая место входа в зазор между атлантом и затылочным мыщелком. Если из иглы начинает вытекать чистая кровь, ее следует немедленно извлечь и начать процедуру заново. Если СМЖ, вытекающая из иглы, загрязнена кровью, дайте некоторому количеству СМЖ стечь, чтобы очиститься.
4. Соберите вытекающую СМЖ в стерильные пробирки. Жидкость должна стекать в них самотеком, так как ее отсасывание с помощью шприца может привести к кровотечению. Для проведения обычного набора лабораторных анализов достаточно 2-3 мл СМЖ. Для проведения бактериологического анализа определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам образцы СМЖ следует собирать в отдельные пробирки. Закончив процедуру, удалите иглу и понаблюдайте за выходом пациента из состояния общей анестезии, обращая особое внимание на дыхание и работу сердца.
Техника проведения люмбальной пункции
1.Согните поясничный отдел позвоночника пациента, подтянув его задние конечности вперед, к туловищу. Обычно у собак пункция осуществляется между 5-6-м или 6-7-м поясничными позвонками, а у кошек — на границе между поясничным и крестцовым отделами позвоночника. Ориентироваться можно следующим образом: позвонок, отростки которого расположены на уровне краниального аспекта крыльев селезенки, и есть 6-й поясничный позвонок. Определите межпозвоночное пространство пальпацией.
2. При введении направляйте иглу вентрально, отклоняя кончик от перпендикуляра к оси позвоночника вперед примерно на 20°. Старайтесь не уклоняться в сторону от оси позвоночника. Для этого лучше всего ориентировать вводимую иглу вдоль отростков позвонков. Если игла упирается в кость, попробуйте провести ее конец вперед или назад, отыскивая место входа в межпозвоночное пространство. Момент прокола межпозвоночных связок обычно хорошо чувствуется, а при проколе твердой мозговой оболочки пациент вздрагивает. Если конец иглы коснулся спинного мозга, могут наблюдаться подергивания одной или обеих задних конечностей.
3. Удалите мандрен из иглы и проверьте, вытекает ли СМЖ. Отберите нужное количество жидкости, стекающей в стерильные пробирки. Если необходимо провести бактериальные посевы и определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам, СМЖ следует собирать в отдельные пробирки. Если опять ощущается, что игла уперлась в кость, значит, достигнута вентральная стенка спинномозгового канала. Иглу при этом следует несколько подать назад, до момента появления в ней СМЖ.
После начала вытекания СМЖ из введенной иглы соберите необходимое количество жидкости. Если же СМЖ не вытекает, повторите процедуру, выбрав участок позвоночника повыше (например, между 4-м и 5-м поясничными позвонками). Закончив процедуру, удалите иглу и понаблюдайте за выходом пациента из состояния общей анестезии, уделяя особое внимание дыханию и работе сердца.
Люмбальная пункция — технически более сложная процедура, чем пункция атлантозатылочной лакуны. Кроме того, при такой пункции СМЖ вытекает медленно. Измерить давление СМЖ при люмбальной пункции невозможно. В то же время, при тораколюмбальных заболеваниях спинного мозга анализ СМЖ, полученной с помощью люмбальной пункции, дает больше информации о характере патологии у животных.
Рисунок 3. Локализация места введения иглы между 5-м и 6-м поясничными позвонками при люмбалъноп пункции. Обратите внимание на то, как точно следует направлять иглу, держа ее с небольшим наклоном, чтобы попасть в межпозвонковый зазор.
Рисунок 4. Люмбальная пункция собаки в боковом положении. На фотографии голова животного находится наверху справа. Задняя часть тела животного закрыта пластиковым покрывалом для обеспечения стерильности места проведения процедуры.
Рисунок 5. Микрофотография образца СМЖ после гистологического окрашивания. Видны преимущественно нейтрофилы.
Анализ СМЖ
Лучше всего исследовать СМЖ сразу же после ее забора. Хотя полученные образцы можно хранить при 4′ С в течение 48 часов (без изменения содержания белка и общего количества клеток), за время хранения морфология клеток может измениться, что существенно осложняет их идентификацию. Добавление в полученную СМЖ собственной сыворотки крови пациента (около 10%) может увеличить длительность сохранности клеток (до 48 часов при 4°С). В таких случаях СМЖ делят на две порции — в одну добавляют сыворотку (эта порция далее используется для цитологического исследования), а в другую сыворотку не вводят (эта порция используется при определении количества белка в СМЖ).
На первом этапе анализа оценивают внешний вид СМЖ. Нормальная СМЖ прозрачна и бесцветна. Ярко-красное окрашивание СМЖ, исчезающее после центрифугирования, — признак недавнего или ятрогенного кровотечения. Если же кровь попала в СМЖ давно (6-48 часов назад), окрашивание будет желтовато-коричневым (наблюдается так называемая ксантохромия). Такое окрашивание связано с распадом гемоглобина крови до билирубина. Однако ксантохромия может наблюдаться и при тяжелой желтухе, поскольку при высокой концентрации конъюгированного билирубина в крови, он проникает через гематоэнцефалический барьер. Мутность СМЖ является следствием повышенного содержания в ней клеток. Обычно СМЖ становиться явно мутной, если в ней содержится не менее 500 клеток/мкл.
Повышенная концентрация альбумина в СМЖ указывает на нарушение барьерной функции гематоэнцефалического барьера. Любое заболевание, сопровождающееся дегенеративными процессами в нервной ткани, не приводящее к воспалению, может вызвать увеличение проницаемости этого барьера и, следовательно, увеличение концентрации альбумина в СМЖ. Количество клеток в жидкости при этом не изменяется или меняется незначительно — возникает белково-клеточная диссоциация. Такая картина наблюдается при первичных дегенеративных или демиелинизирующих заболеваниях ЦНС — неоплазии, инфаркте мозга, синдроме компрессии мозга. Увеличение количества иммуноглобулинов в СМЖ указывает на иммунную реакцию со
стороны оболочек головного мозга. В таком случае рекомендуется определить в СМЖ титры антител, специфичных к отдельным вирусам, грибкам или простейшим (например, парвовирусу, токсоплазме и т.д.).
В СМЖ также можно определять биохимические показатели — содержание глюкозы, активность креатинкиназы и лактатдегидрогеназы, но диагностическая ценность этих показателей не ясна. Кроме того, для проведения биохимического анализа необходимо довольно большое количество СМЖ, поэтому, прежде всего, следует проводить наиболее простые и информативные исследования. Уровень глюкозы в СМЖ может снизиться, например, при бактериальном инфицировании, но этот факт можно легко выявить при количественном определении в жидкости альбумина и анализа клеточного состава. Повышенная концентрация креатинкиназы не вызывает клинических осложнений, несмотря на то, что в тканях мозга имеются специфические изоферменты. Концентрация лактатдегидрогеназы, судя по опубликованным данным, повышается при лимфоме ЦНС.
В нормальной СМЖ содержится менее 8 клеток/мкл лейкоцитов (преимущественно лимфо- и моноцитов). Ятрогенное кровотечение приводит к увеличению количества лейкоцитов в СМЖ. Однако в таких случаях его нужно корректировать с поправкой на количество эритроцитов из расчета 1 лейкоцит на 500 эритроцитов. Необходимо отметить, что надежность этой корректировки весьма спорна. При наличии в ЦНС воспалительной реакции количество лейкоцитов в СМЖ сильно увеличивается (возникает плеоцитоз) (Рисунок 5). Одновременно увеличивается и концентрация альбумина в этой жидкости. Обычно бактериальные инфекции индуцируют нейтрофильный плеоцитоз, а вирусные — лимфоцитарно-моноцитарный. Инфицирование ЦНС грибками или простейшими сопровождается плеоцитозом смешанного типа. Количество эозинофилов увеличивается при паразитарных и грибковых заболеваниях. Однако из этого правила имеются и исключения. При лечении пациента кортикостероидами в его СМЖ уменьшается общее число ядросодержаших клеток, а также нейтрофилов и лимфоцитов, причем независимо от имеющегося заболевания. При подозрении на бактериальное инфицирование ЦНС следует в обязательном порядке проводить бактериальные посевы микрофлоры СМЖ и определять ее чувствительность к антибиотикам.
Автор приносит глубокую благодарность д-ру Richard А. LeCouteur за предоставленные рисунки 1, 4 и 5.