Миелография у собак и кошек

Смысл миелографии заключается в том, чтобы посредством введения в субарахноидальное пространство контрастного вещества (через поясничный отдел или цистерны магна) визуализировать субарахноидальное пространство, которое окружая спинной мозг, делает после съемки его видимым. На обычно рентгеновском снимке мягкие ткани, включая сам спинной мозг не визуализируются.

Миелография показана когда:

1) Поражение не идентифицировано на обычных рентгенограммах;

2) Наблюдается более одного патологического очага поражения, сочетающихся с результатами неврологического осмотра;

3) Выявленные рентгенологические признаки не сочетаются с результатами неврологического обследования.

Контрастные вещества, используемые для миелографии должны быть рентгенконтрастны, водорастворимы, хорошо смешиваться с цереброспинальной жидкостью, нетоксичны и быстро всасываться из субарахноидального пространства. Наиболее часто используемое вещество — йогексол (Омнипак, Omnipaque). Соответствующие дозы и концентрации для омнипака приведены ниже. Миелография выполняется пациентом, находящихся под общим наркозом. Могут быть использованы два способа введения контраста: посредством люмбальной пункции в поясничном отделе (L4-L5 или L5-Д6) или посредством подзатылочной пункции цистерны магна; преимущества и недостатки каждого из методов, перечислены в таблице 2. Кожа над выбранной областью подготавливается как перед хирургической операцией.

Дозы омнипака — 0,25-0,45 млкг при концентрации 180-300 мгл.

Осложнения, связанные с использованием миелографии нечасты (менее 10%) и включают в себя обострение неврологических нарушений, судороги, реакции со стороны сердечной, дыхательной систем и бывают даже случаи смерти. Судороги чаще встречаются у пациентов крупнее 30 кг и животным, нуждающихся в более чем одной инъекции контрастного вещества для получения диагностически информативных рентгеновских снимков. Анестетик, продолжительность анестезии и выполняется ли операция сразу после миелографии или нет не являются факторами, связанными с осложнениями миелографии. Йогексол является контрастным средством выбора у собак и кошек в большинстве случаев хорошо переносится.

Выполнение миелографии

Введение вещества через прокол цистерны

Можно использовать как для миелографии, так и для получения спинномозговой жидкости (для анализа). Расположите пациента в боковом лежачем положении. Пропальпируйте крылья атланта большим и средним пальцами, а указательным пальцем определите край затылочной кости, эти три точки визуально создают треугольник (см. рис.). Далее голову нужно аккуратно согнуть по направлению к груди. Затем спинальную иглу диаметром от 20 до 22 и длиной 1 1/ 2 до 2 1/2-дюйма с стилетом вводят в центр созданного пальцами треугольника. Попадание в субарахноидальное пространство ощущается как «провал» иглы и, после проникновения в нужное пространство извлекают мандрен и вытекание прозрачной спинномозговой жидкости указывает на правильное расположение кончика иглы в субарахноидальном пространстве. При отсуствии вытекания ликвора иглу оттягивают назад и вводят несколько каудально относительно предыдущего положения. При активном вытекании ликвора можно дать стечь определенному количеству ее, например, адекватному вводимого контраста или половины ее объема. При необходимости вытекающую жидкость берут на анализ. Затем, медленно вводят необходимый объем контрастного вещества, после полного введения всей дозы, поднимают переднюю часть туловища или укладывают животное под уклон в каудальном направлении на период от 2 до 4 минут для диагностики шейного отдела или больше (до 20 мин) для визуализации поясничного отдела, чтобы повысить поток спинномозговой жидкости каудально через все отделы позвоночника от головы.

Рис.1. Левое и правое крыло атланта вместе с бугром затылочной кости формируют треугольник. Игла вводится в центр этого треугольника.

Введение вещества через прокол в поясничной области

Люмбальная пункция выполняется также как для миелографии, так и для анализа ликвора. Успешная поясничная пункция требует практики и знаний анатомии поясничного отдела скелета позвоночника для правильного направления иглы в его анатомических ориентирах. Контрольная рентгеноскопия упрощает точное размещение иглы. Миелография через поясничную пункцию обычно приводит к наиболее диагностически информативной миелограмме. Расположите пациента в боковом положение. Сгибают позвоночник, идентифицировать каудально расположенный остистый отросток L5, L6 (или L5 в L4-L5 пункции или L6 в L5-L6 пункции), и направляют диаметром от 20 до 22, длиной 2 ½ — 3½-дюймовую спинальную иглу с мандреном в направлении под углом 45 градусов и медленно продвигаются краниовентрально по сагиттальной линии позвоночника в направлении промежутка L4-L5 или L5-L6. При прохождении нужного межпозвонкового пространства будет ощущаться провал иглы, которая проникает через желтую связку и твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство. При проникновении иглы в канал, нужно извлечь мандрен для получения ликвора. Если ликвора не видно, продвигают иглу через спинной мозг до дна позвоночного канала.  иногда, в этот момент можно заметить однократное дерганье хвоста и тазовых конечностей, что свидетельствует о правильном расположении иглы. Далее медленно вводят предварительно согретую в руке дозу контраста. Важно учитывать, что в достаточном большом проценте пункций поясничной области ликвор течь не будет из канюли иглы, что не указывает на неправильное расположение иглы и что делает возможность взятия ликвора на анализ затруднительным.

Рис.2. Люмбальная пункция проводится в пространствах между L4-L5 или L5-L6. Игла направляется под углом в 45 градусов относительно линии позвоночника, причем верхний край иглы расположен каудальнее острия. Затем проникает через желтую связку и твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство.

Локализации поражений, выявленных, после проведения миелографии, классифицируются как экстрадуральные, интрадуральные-экстрамедуллярные и интрамедуллярные, каждый из видов положения имеет свой список возможных этиологий и характерную картину миелографии. Экстрадуральные поражения проявляются в сужении колонны контрастного вещества (субарахноидального пространства), смещении потока контраста от спинномозгового канала, по меньшей мере, на одном положении (при дорсовентральном положение или боковом) в зависимости от расположения эпидуральной массы (рис. 33-15, А). С другой стороны, колонна контраста может расширяться при увеличении объёма самого спинного мозга (например, при опухолях). (рис. 33-15, В и С). Интрадуральные-экстрамедуллярные поражения делают колонну контраста шире в одной проекции (рис. 33-16). С другой стороны, колонна контраста может выглядеть узкой из-за отека спинного мозга. При интрамедуллярных поражениях колонна контраста становятся боле узкой на вентродорсальной и боковой проекции за счет общего отек спинного мозга.

Таблица 2. Преимущества и недостатки подзатылочной и поясничной пункций.

Стресс-миелография

Стресс миелографии может позволить определить более точную локализацию области поражения спинного мозга. Стресс-миелография часто применяется при синдроме Воблера. Стресс-миелографии осуществляют путем изменения положения области позвоночника во время съемки: гиперэкстензии, сгибания, продольного вытяжения, таким образом, усугубляя или, наоборот, снижая компрессионное поражение (рис. 33-18). Чрезвычайно важно стресс-миелографию выполнять аккуратно, чтобы не ухудшить неврологические нарушения у животного.

См. также по теме Миелография — Трудности и осложнения