Давыдов В.Б,
phd. В. МАЙ
Миелография — это метод, требующий корректного выполнения. Важно знать нюансы дифференциальной диагностики, которые возникают при данном методе исследования. Необходимо также предупреждать возможные осложнения, чтобы не подвергать животное опасности.
ИНЪЕКЦИЯ
Введение иглы в соответствующий участок — это весьма деликатный акт вмешательства в организм животного, который сопровождается некоторым риском, как в момент ее имплантации, так и при инъекции контрастного продукта. С другой стороны, некачественная манипуляция иглой и последующая инъекция контрастного вещества может привести к непопаданию последнего в субарахноидальное пространство (под паутинную оболочку), что в свою очередь осложняет или делает невозможным интерпретацию рентгенографического изображения. Очень важно научиться распознавать сложности, возникающие при такой манипуляции, чтобы по мере возможности скорректировать наши действия.
Инъекция вне позвоночного канала
Когда анатомические реперы с трудом поддаются пальпации и у нас нет возможности провести рентгеноскопию, иногда получается так, что контрастный продукт, минуя спинномозговой канал, попадает в мышечную, соединительную или в жировую ткани, располагающиеся на периферии. Контрастный продукт при этом аккумулируется в форме пятна с недостаточно выраженной окружностью вокруг позвонков в области инъецируемого участка (фото 1). Эта неправильная манипуляция не вызывает осложнения для животного и исследование можно повторить.
Перидуральная инъекция
Изображение
Относительно часто эта проблема возникает при инъекции в каудальной области позвоночного столба. Несмотря на то, что перидуральная инъекция не представляет опасности для животного, часто получается нечитаемое изображение и требуется ее повтор через 15-30 минут.
Распознать инъецируемый участок при проведении рентгенографического исследования относительно несложно. Контрастная линия (колонна) в вентральной части позвоночного столба по виду в профиль обретает картину округлости. Вершина «волн» центрируется в межпозвоночных пространствах (фото 2). Эта картина вызвана дорсальной девиацией (искривлением)контрастного продукта, перетекающего через фиброзные кольца и другие структуры в виде связок, располагающихся в межпозвоночных пространствах. Контрастный продукт аккумулируется вокруг межпозвоночных отверстий и, таким образом, формирует «пятна». Эти рентгенонегативные округлые изображения, контурируемые контрастом, можно отслеживать по месту расположения нервных корешков спинного мозга. Иногда контрастный продукт продолжает свое направление на короткую дистанцию в периферийной части позвоночного канала и формирует линейные параллельные изображения в каудо-вентральном направлении. При этом следует отметить, что создаваемые вентральная и дорсальная контрастирующие линии не имеют параллельности и их толщина нестабильна. В данном случае мы не отмечаем задержки контрастного продукта в каудальном направлении (на уровне люмбо-сакрального сочленения), и он свободно заполняет спинномозговой канал крестцовой кости.
Фото 1. Контрастный продукт в данном случае не попал в спинномозговой канал и находится в дорсальной группе мягких тканей (мышцы и связки) на уровне атланто-окципитального сочленения.
Причины
Причин инъецирования в перидуральное пространство много. Например, одна из них может быть связана с каудальной инъекцией контрастного вещества в межпозвоночное пространство. Следовательно, если инъекция выполнена слишком каудально, то контрастный продукт не попадет в мешок твердой оболочки и распределяется в перидуральном пространстве. Поэтому, инъекцию контрастного продукта необходимо осуществлять достаточно краниально, минимум на уровне L5-L6. Собакам, у которых конус мешка твердой оболочки заканчивается значительно краниальнее (немецкая овчарка и другие породы), предлагается делать инъекцию контраста на уровне L4-L5.
Выраженное вентральное положение иглы, которая частично или полностью проходит вентральную часть субарахноидального пространства, может привести к полной или частичной инъекции контрастного продукта в перидуральную область. Чтобы избежать этой погрешности, рекомендуется проводить рентгеноскопию или последовательную рентгенографию для осуществления контроля в процессе инъекции, что позволяет убедиться в корректном выполнении данной манипуляции. С другой стороны, очень важно придерживаться правила медленного введения контрастного вещества, так как эффект давления вызывает его обратный выход в перидуральное пространство через перфорированное отверстие твердой оболочки.
На рентгеновском снимке с оставленной на месте иглой, сразу после введения контраста, можно наблюдать оптимальное заполнение субарахноидального пространства и убедиться в отсутствии последнего в перидуральном. Следовательно, во время извлечения иглы мы позволяем контрастному продукту, через образовавшееся отверстие, выйти из субарахноидального пространства в перидуральное.
При инъекции в перидуральное пространство рентгеновские снимки, вследствие сложности изображения, часто не поддаются интерпретации. Через 15-30 минут данную процедуру можно повторить, так как этого времени вполне достаточно для элиминации контрастного продукта после неудавшейся попытки.
Фото 2. Перидуральная инъекция: контрастный продукт находится в перидуральной области и формирует «волны» в позвоночном канале в дорсальной части тела позвонков. Тем не менее, рентгеноконтрастность субарахноидального пространства также визуализируется.
Субдуральная инъекция
Этот атипичный случай проведения инъекции недавно был описан в ветеринарной литературе. Инъекция контрастного вещества субдурально возникает при краниальном доступе. Она вызывает отслоение клеточного слоя, располагающегося на уровне соединения между твердой и паутинной оболочками. При этом контрастный продукт может распространяться между двумя менингеальными оболочками за счет их расслоения. Такая ситуация возникает, когда срез иглы находится как в субарахноидальном пространстве, так и в «субдуральном». В данном случае, во время выведения мандрена можно наблюдать рефлюкс (отток) ЦСЛ через просвет иглы, что усложняет идентификацию корректности расположения косого среза кончика имплантированной иглы (то есть, его 100%-е нахождение в субарахноидальном пространстве). Часто, в случае затруднения, связанного с выполнением данной манипуляции, бывает сложно установить нахождение иглы в субдуральной области.
Тем не менее, распознание такого артефакта в какой-то степени не сложно. Контрастный продукт имеет тенденцию накапливаться в дорсальной области и формировать одну относительно толстую контрастную иррегулярную линию с ундуляциями (округлостями) ее вентрального края и неполным наполнением образовавшегося пространства (фото 3). Эта ундуляция связана с тем, что в определенных участках происходит более выраженное отслоение недостаточно крепко соединяющихся целлюлярных слоев между арахноидальной и твердой оболочками. Иногда контрастный продукт распространяется до вентральной части этих оболочек. При этом мы наблюдаем две контрастные линии, но это встречается редко и, как правило, контрастная вентральная линия отличается от дорсальной тем, что она наиболее тонкая и иррегулярная.
Фото 3. Инъекция в субдуральной позиции. Контрастный продукт находится в месте отслоения, созданного в результате инъекции на уровне твердой и арахноидальной оболочек, который формирует однообразную рентгеноконтрастную колонну, находящуюся в дорсальной области.
Путаница с попаданием контраста в перидуральную область возможна, но следует учесть, что при его нахождении в субдуральной области, формирующийся дорсальный край контрастной дорсальной линии очень гладкий и регулярный в отличие от волнообразных форм таковой, формируемой в перидуральной области.
Субдуральная инъекция не ассоциируется с постоянной технической ошибкой и появляется относительно редко. Тем не менее, использование иглы с относительно коротким косым срезом на конце позволяет исключить расслоение между твердой и паутинной оболочками. С другой стороны, когда во время инъекции достаточно четко ощущается увеличение резистентности, то следует провести рентгенографический или рентгеноскопический контроли, чтобы исключить такого рода ошибку.
Если инъецируемый контраст действительно поступает в субдуральную область, то данное исследование рекомендуется повторить несколькими днями позже (в основном это делают через сутки) или воспользоваться другим доступом (поясничный отдел позвоночного столба), если при этом интересующая нас область не заполнена контрастным продуктом.
Инъекция в спинной мозг
Интрамедуллярная инъекция контрастного продукта чревата серьезным осложнением и, следовательно, должна быть полностью исключена. Однако, если водорастворимое контрастное вещество инъецировано в небольшом количестве, то осложнения, как правило, носят ограниченный характер. Такого типа инъецирование (в спинной мозг) сопровождается выраженной резистентностью и это всегда должно быть симптомом, напоминающим о необходимости выверки позиции иглы. Чтобы исключить данную погрешность необходимо использовать перфузионные пролонгаторы, которые лимитируют движение иглы во время инъекции. Трансмедуллярный пассаж иглы при выполнении данной процедуры в поясничной области практикуют довольно часто. Тем не менее, даже если происходят гистоморфологические модификации спинного мозга, то ассоциирующиеся неврологические осложнения в данной ситуации крайне редки и носят транзиторный характер (за исключением попадания контрастного продукта в спинной мозг). Следует заметить, что инъекцию лучше осуществлять в вентральной части субарахноидального пространства поясничной области позвоночного столба (учитывая при этом временное прохождение иглы через спинной мозг), так как ее осуществление в дорсальной части связано с более высоким риском попадания контраста интрамедуллярно.
Фото 4. Присутствие контрастного продукта в центральном канале. С другой стороны, два контрастных (дорсальный и вентральный) уровня соответствуют заполнению ими субарахноидального пространства, где мы отмечаем третью рентгеноконтрастную линию в середине спинномозгового канала: речь идет о йодистом контрасте в центральном канале. Диаметр центрального канала, тем не менее, соответствует физиологической норме, тонкий и регулярный, что не должно вызывать опасений.
Инъекция в центральный канал
Центральный канал — это нефункционирующий элемент нервной постэмбриональной трубки. Он представлен тубулярным пространством очень малого диаметра (ниже 1 мм) и содержит ЦСЛ. Рентгеноконтрастность этого канала иногда наблюдают во время миелографии в основном, когда инъекцию осуществляют в каудальной части позвоночного столба (фото 4). Прохождение контрастного продукта в центральный канал поясничного отдела спинного мозга возможно, когда игла, во время ее прохождения в спинной мозг, проходит через него в сторону вентрального участка субарахноидального пространства (при этом вышеуказанные пространства сообщаются). Этот тип артефакта наиболее часто отмечают у мелких пород собак, у которых каудальная часть субарахноидального пространства относительно более узкая, чем у крупных. У этих животных часто отмечают положение косого среза кончика иглы на уровне вентрального участка субарахноидального пространства и спинного мозга. Такая позиция облегчает поступление контрастного продукта через иглу в центральный канал. Этот риск наиболее выражен, когда игла имплантирована на уровне L4-L5 по сравнению с инъекциями, осуществляемыми в L5-L6.
Нормальную каналограмму иногда наблюдают при инъекции контрастного продукта в краниальной части позвоночного столба, так как это вызвано очень глубоким проникновением иглы в спинной мозг вплоть до центрального канала. Тем не менее, в этом случае рефлюкса ЦСЛ при извлечении мандрена не наблюдают.
Инъекцию в центральный канал также можно наблюдать, когда он избыточно дилатирован (гидромиелия). Попадание в него иглы вполне вероятно даже при проведении пункции в краниальной части спинного мозга, так как он утоныиается и размер субарахноидального пространства в его дорсальной части сильно ограничен, что, собственно, и повышает вероятность риска. Кроме того, на этот раз мы отмечаем наличие рефлюкса спинномозговой жидкости, что и является причиной неверного представления о корректном положении иглы.
Рентгенографическая визуализация дилатированного канала во время инъекции через каудальный доступ не дает права постановки диагноза на гидромиелию, так как этот дефект может иметь ятрогенную природу в связи с повышенным давлением при сильной инъекции контраста. Такая ситуация возникает в случае выраженного компрессионного повреждения спинного мозга. Контрастный продукт может блокироваться у основания повреждения, что и ведет к дилатации закрытой системы. Восстановление размера до нормального состояния в данном случае наступает приблизительно через полчаса после инъекции. В случае, если дилатация центрального канала продолжает сохраняться, то это дает нам право на постановку диагноза гидромиелии,связанной с заболеванием.
Присутствие контрастного продукта в центральном канале не является слишком отягчающим. Тем не менее, транзиторное усугубление ятрогенной гидромиелии, проявляющееся в форме неврологических симптомов, возможно. Такого рода отягчающее последствие определяется объемом инъецируемого продукта.
Геморрагия
Во время извлечения мандрена нередко приходится наблюдать отток крови или ее смесь со спинномозговой жидкостью. Если ЦСЛ просветляется быстро, то беспокоиться не стоит: кровь часто образуется в случае возникновения микротравм сосудов (в частности, сосудов арахноидальной оболочки) без последующего усугубления. И наоборот, если ликвор полностью окрашен цветом крови и намеков на просветление нет, следует опасаться того, что во время проведения пункции были затронуты венозные синусы, располагающиеся в области позвоночника, вследствие отклонения иглы от сагиттальной плоскости в период ее прохождения. В таком случае процедуру нужно немедленно прекратить и иглу следует извлечь. В данном случае необходимо обследование пациента для оказания соответствующей помощи, потому что такого рода геморрагии имеют тенденцию не прекращаться. Следовательно, необходимо соблюдение условий для реанимации. Обследование пациента, если позволяет его состояние, повторяют в течение нескольких дней.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Вторичные эффекты, встречающиеся на протяжении и после проведения миелографии, могут быть следствием механического воздействия (инъекция или негативное воздействие контрастного продукта). С другой стороны, они могут возникать по причине вышеуказанных ошибок.
У человека, корректно выполненная субарахноидальная пункция провоцирует боли в области головы, шеи, усугубление предшествующих неврологических симптомов, а также тошноту и рвоту. Усиление неврологических симптомов также хорошо описано у животных во время обследования. Такого рода усугубление в основном носит доброкачественный и транзиторный характер, но владельцы должны быть об этом заранее поставлены в известность. Одной из причин осложнения, помимо токсичности контрастного продукта, является механическая. Во время инъекции через каудальный доступ пенетрация иглы при прохождении твердой оболочки вызывает ее депрессию (сдавливание) на несколько миллиметров, откуда и нежелательная компрессия спинного мозга
В настоящее время используемые контрастные продукты, такие как йопамидол и йогексол (Jopamidol, Johexol) более толерантны, в отличие от ранее применяемого метризамида (metrizamide). Одной из причин побочного действия контрастного продукта является цитотоксичность, что было показано в условиях in vitro для йопамидола (jopamidol), йогексола (johexol) и метризамида (metrizamide) на недифференцированных клетках и культурах нейронов. Эта токсичность связана с химической структурой вводимого вещества, а не с осмолярностью среды. Побочное действие данного продукта не оказывает специфического воздействия на нейроны, так как аналогичный эффект отмечают по отношению к недифференцированным клеткам,
Клинически эти прямые воздействия проявляются как в виде депрессии, так и возбуждения центральной нервной системы. Они связаны с дизравновесием ионного состава, модификацией мембран, расстройством метаболизма, а также с нарушениями функциональной деятельности медиаторов и других механизмов. Их возбуждающие воздействие на центральную нервную систему, описанное при проведении миелографии, характеризуется наличием тремора и конвульсивных кризов. В исследованиях, проведенных на 100 собаках разных пород, применение йогексола (180 мг/кг, 0,25 мл/кг) сопровождалось конвульсиями, которые с успехом устраняли назначением диазепама. Они также могут быть лимитированы при применении соответствующей анестезии и поднятием головы животного, чтобы исключить продвижение контрастного продукта в головной мозг, что может вызвать отягчающие последствия. Корректная гидратация животного при проведении данной манипуляции, а также элиминация контрастного продукта из субарахноидального пространства, ограничивает возможность осложнений.
С другой стороны, токсичность контрастных продуктов имеет осмолярную природу, что, собственно, и вызывает депрессию центральной нервной системы. Тем не менее, используемые в настоящее время рентгеноконтрастные продукты низкой осмолярности, вероятно будут вызывать незначительные осложнения.
Другие осложнения также были описаны. Один случай асистолии, проявившейся после инъекции йогексола через краниальный доступ, обошелся, как сообщалось, без каких-либо последствий. Идиосинкразию, как причину возникновения шока блуждающего нерва вследствие внутричерепной гипертензии, не могли исключить полностью.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Случаи возможных осложнений в процессе миелографии носят вариабельный характер. Наконец, очень важно их быстро распознавать, уточнять отягчающие последствия и еще, что крайне необходимо, проводить адекватное исследование или терапию.
См. также по теме Миелография у собак и кошек