Давыдов В.Б,В.МАЙ
После проведения миелографии клиницист должен приняться за ее интерпретацию. Речь идет о сложной работе, связанной с этиотропной диагностикой, которая и определяет выбор терапевтического или хирургического лечения. В связи с этим, необходимо знать не только визуальную картину нормы, но и ее вариации, что позволяет исключить принятие неверного решения.
НОРМАЛЬНОЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ И ЕГО ВАРИАЦИИ
Линии (колонны) контрастного продукта
Инъекция йодированного контрастного продукта в субарахноидальное пространство приводит к уплотнению последнего, и на рентгенографическом клише визуализируются две рентгеноконтрастные линии, которые еще называют колоннами. Для каждой из контрастных колонн описываем проекцию: дорсальная и вентральная по виду в профиль (боковая проекция), а также латеральные (боковые), левая и правая, по виду анфас (вентродорсальная проекция).
• Две контрастных линии являются параллельными на всем протяжении спинномозгового канала за исключением его каудальной части в области поясничного отдела, где они, сближаясь, подходят к дуральному «твердому» мешку. Твердый мешок в основном заканчивается на уровне крестцовой кости (более чем в 80% случаев). Обычно он вытянут, но иногда имеет форму достаточно тупого конуса.
• Вентральная контрастная линия, в отличие от дорсальной, классически более тонкая. Значительное утолщение линий контролируется на уровне С1-С2, что говорит о более крупном размере субарахноидального пространства в данной области.
• Размер спинного мозга варьирует. Мы отмечаем его нормальное расширение на уровне «припухлостей» плечевого пояса (С5-С6) и поясничного (L4-L5) отдела, которые не следует путать с повреждением спинного мозга. С другой стороны, диаметр спинного мозга по отношению к диаметру спинномозгового канала в пропорциональном отношении значительно больше у хондродистрофических пород собак. Следовательно, размер контрастных линий у второго типа животных (то есть нехондродистофических пород), значительно меньше. С другой стороны, у кошки спинной мозг намного шире в сравнении с собакой того же размера.
Рисунок 1. Схематическое изображение миелографической картины в состоянии нормы (А), при экстрадуральной компрессии (Б), в случае интрадуральной и экстрамедуллярной компрессии (В) и при интрамедуллярных нарушениях (Г). Для каждой схемы представлены изображения по виду в профиль вверху и по виду анфас внизу. В пункте «Б» мы видим выраженную приподнятость вентральной и незначительную дорсальной контрастной колонны по виду в профиль, тогда как в анфас отмечается дивергенция (расхождение) контрастных линий. В данном случае речь идет об экстрадуральной вентральной компрессии (например, о межпозвоночной грыже диска). В пункте «6» по виду в профиль мы отмечаем рентгенонегативный рисунок дорсальной контрастной колонны продолговатой формы с одной и другой стороны, изображающий «подставку для мяча при игре в гольф»; в данном случае речь идет об интрадуральном нарушении. Вентральная контрастная колонна имеет дискретную девиацию вниз. По виду в анфас показана дивергенция контрастных колонн. Иногда рентгенонегативное изображение, проецирующее спинной мозг, имеет круглую или овальную форму, что соответствует повреждению. Речь идет о дорсальной интрадуральной экстрамедуллярной компрессии (например, менингиоме). В пункте «Г» мы отмечаем дивергенцию рентгеноконтрастных колонн в двух проекциях, что указывает на вздутие спинного мозга. Речь идет об интрамедуллярном повреждении (например: отек, опухоль спинного мозга и т.д.).
Фото 1. Миелография по виду в профиль у французской болонки в возрасте 6 лет, с наличием внезапного пареза задних конечностей. Контрастная вентральная колонна смещена дорсально и утончена на уровне L1-L2, и на этом месте мы также отмечаем дискретное утончение дорсальной контрастной колонны. Данная картина свидетельствует о вентральной экстрадуральной компрессии, центрированной на уровне L1-L2. В данном случае речь идет о межпозвоночной грыже диска (острое течение).
Фото 2. Собака породы ротвейлер, в возрасте 3-х лет, представлена на консультацию по причине прогрессирующего пареза задних конечностей. Миелография проведена в шейной области по виду в профиль. Отмечается дорсальное смещение контрастного вентрального ствола, хорошо контролируемого на уровне С5-С6 и это межпозвоночное пространство суженное. Речь идет о вентральной экстрадуральной компрессии. Если учитывать клиническое состояние пациента и рентгенографическую картину, то речь идет о межпозвоночной грыже диска с хроническим течением на уровне С5-С6, что и было подтверждено при хирургическом вмешательстве.
Фото 3. По виду анфас то же животное, как и на фото 1. Мы отмечаем нарушения левого и правого контрастных стволов, центрированных на уровне L1-L2.
Особенности нормального визуального изображения
• Особенности визуального изображения часто встречаются на уровне шейного отдела (по виду в профиль зуб эпистрофея формирует вмятину в вентральной колонне), и это не следует принимать за нарушение. На уровне С2-СЗ, дорсальное смещение спинного мозга с утончением вентральной колонны встречается часто.
• Выемки в дорсальной части вентральной контрастной линии довольно часты и в основном встречаются в области шейного и поясничного отделов позвоночного столба. Они не являются симптомом компрессии спинного мозга, так как проецируют дорсальный край межпозвоночных дисков. Нормальный размер дорсальной контрастной линии позволяет дифференцировать эти изображения от таковых с вентральной компрессией.
• Наличие рентгенонегативных участков в рентгеноконтрастных колоннах с отсутствием самой патологии — классически встречаемые явления. Речь может идти о пузырьках инъецируемого воздуха, поступающих вместе с контрастным продуктом (они формируют рентгенонегативную округлую или овальную форму различной позиции в зависимости от проекции снимка).
• Линейные изображения, формирующие горизонтальные или дискретные косые в каудо-вентральном направлении параллельные бороздки, визуализируются в области поясничного отдела и крестцово-поясничного сочленения; они соответствуют сустракции (частичному выпадению) изображения, вызываемой нервными корешками спинного мозга.
• Наконец, рентгенонегативные изображения извилистой формы хорошо контролируются в области шейного отдела и соответствуют сосудам субарахноидальной области. Рентгенонегативное изображение (сустракция) в виде полос линейной и извилистой формы часто визуализируется в сагиттальной плоскости (вид анфас). Они расположены вентрально (вид в профиль), на уровне первого шейного позвонка. Такого рода изображение формируется за счет вентральной спинальной артерии, которая продолжается краниально и образует тем самым базилярную артерию головного мозга.
Фото 4. Собака беспородная, представлена по причине прогрессирующего пареза задних конечностей. Мы отмечаем на картине удлиненное, хорошо видимое рентгенонегативное изображение контрастной дорсальной колонны на уровне Т12. С одной и с другой стороны этого изображения мы отмечаем рентгенонегативный вырез, напоминающий картину «подставки для мяча so время игры в гольф». Речь идет о менингиоме.
Фото 5. Миелография в области шейного отдела по виду в профиль у европейской кошки. Краниально, на уровне С6-С7 две контрастных колонны удалены по отношению друг к другу и, кроме того, дорсальная колонна более тонкая.
Классификация повреждений
Встречаемые аномалии рентгеноконтрастных колонн проявляются в размерах, форме и позиции. В соответствии с ассоциацией этих модификаций, эти нарушения мы можем классифицировать на три категории: экстрадуральную, интра- и экстрамедуллярную или интрамедуллярную (рис.1).
Экстрадуральная компрессия
• Экстрадуральная компрессия может быть вызвана повреждением, локализующимся с латеральной стороны твердой оболочки.
Когда изображение представлено тангенциальным (касательным) прохождением рентгеновских лучей (например: вентральная компрессия по виду в профиль), то картина визуального изображения проявляется утончением контрастных колонн и их одноименной девиацией, Направление смещения контрастных колонн противоположно участку повреждения (например, дорсальное смещение при вентральной компрессии). При рентгенографическом изображении, выполненном на основе перпендикулярного падения рентгеновских лучей на исследуемый участок, мы отмечаем дивергенцию и утончение контрастных линий («уплощение» спинного мозга) (фото 1, 2 и 3).
• Иногда на рентгенографическом клише, выполненном тангенциально по отношению к повреждению в виде компрессии, наблюдают раздвоение контрастных колонн. Когда эту картину наблюдают по виду в профиль, то можно говорить о латерализации повреждения, но такого рода нарушение отмечают при компрессии в сагиттальной плоскости небольшого размера, которая провоцирует очень небольшую локальную компрессию в вентральной части спинного мозга.
• Наиболее частой причиной возникновения экстрадуральной компрессии является межпозвоночная грыжа диска. В этом случае компрессия центрируется в межпозвоночном пространстве, но диск также может сместиться в позвоночный канал и компрессия может незначительно де-центрироваться по отношению к межпозвоночному пространству. В основном такая компрессия проявляется вентрально, но иногда она может быть латеральной и даже дорсальной.
Другие повреждения также могут быть причастны к экстрадуральной компрессии:
— гипертрофия связки в случае нестабильности каудальной части шейного отдела (вентральная компрессия при гипертрофии продольной дорсальной связки или фиброзного кольца, а также при дорсальной компрессии, вызванной гипертрофией желтой связки);
— нарушения позвонка в результате травмы (перелом/вывих), инфекции (спондилодисцит, спондилит), онкологического процесса (первичная или вторичная опухоли) или врожденные (клинообразный позвонок и т.д.);
— опухоль в мягких тканях, расположенных экстрадурально;
— экстрадуральная гематома.
Интрадуральная и экстрамедуллярная компрессия
В данном случае повреждение локализуется между твердой оболочкой и спинным мозгом. Оно находится с наружной стороны спинного мозга и может происходить от менингеальной оболочки. Наиболее типичная картина этих нарушений следующая: в тангенциальной проекции в участке повреждения контрастная колонна более или менее расширяется, затем прослеживается рентгенонегативный участок (циркулярной или овальной формы). При этом край контрастной колонны обретает вогнутую форму (изображение в виде «подставки для мяча при игре в гольф») (фото 4). При ориентации на рентгенонегативное изображение контрастной колонны, отмечается девиация (отклонение) спинного мозга на определенную дистанцию вследствие компрессии. Другая контрастная колонна также подвергается девиации и утончена. При проведении рентгенографической проекции под прямым углом отмечается утончение и дивергенция контрастных линий, что соответствует расширению спинного мозга. Наиболее частой причиной интрадурального поражения является менингиома.
Фото 6. По виду анфас отмечается вздутие на уровне спинного мозга и более выраженная дивергенция контрастных колонн на уровне С6-С7. Речь идет о лимфоме нервной формы.
Интрамедуллярное повреждение
Этот тип визуального изображения распознать несложно: спинной мозг увеличивается в объеме и в результате на двух проекциях отмечают дивергенцию (расхождение) и утончение контрастных линий (фото 5 и 6). Такой тип визуального изображения мы отмечаем при новообразовании спинного мозга, а также отеке и геморрагии, которые могут сопровождать межпозвоночную грыжу диска. Ориентируясь на клиническую картину заболевания часто удается сделать наиболее правильное предположение (острое течение развития межпозвоночной грыжи диска и хроническое — в случае новообразования).
Сложности интерпретации
Во время остановки продвижения контрастного продукта иногда сложно говорить определенно о наличии или отсутствии повреждения. Аномалия продвижения контрастного продукта в субарахноидальном пространстве может быть следствием повреждения или артефактом. В частности, внезапная остановка продвижения контрастного продукта без его девиации наиболее часто соответствует нарушению заполнения субарахноидального пространства. Для того чтобы произвести выверку, необходимо использовать другие рентгенографические проекции (например, дорсовентральную для того, чтобы лучше охватить субарахноидальное пространство в каудальной части шейного отдела позвоночного столба) или приподнять животное, чтобы обеспечить каудальное или краниальное смещение контрастного продукта. Некоторые интрадуральные и экстрамедуллярные повреждения можно спутать с интрамедуллярным (например: повреждение, исходящее от мягкой оболочки) или с экстрадуральными наоушениями (повреждения, возникающие на уровне твердой оболочки).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Интерпретация в основном определяется качеством обследования, но также опытом и строгим подходом экспериментатора. Рекомендуется иметь представление о границе чувствительности и специфичности миелографии, когда мы проводим описание данного исследования. Тем не менее, учитывая сложность проведения томоденситометрии и магнитного резонанса, миелография еще остается на протяжении длительного времени одним из основных методов исследования повреждений спинного мозга.