Давыдов В.Б,
Несмотря на то, что после повреждения спинного мозга происходят спонтанные восстановительные процессы (то есть ткань стремится к восстановлению даже без участия врача), терапевтическое вмешательство необходимо для более полного и быстрого восстановления функции нервной ткани. Известны и широко представлены в научной литературе только декомпрессивная хирургия и применение метилпреднизолона, которые являются самыми эффективными при лечении патологий ЦНС. Однако, в некоторых случаях эти методики не дают полного восстановления у всех пациентов. Много препаратов было исследовано экспериментально для выявления возможных их положительных качеств на предварительно поврежденных спинномозговых структурах с последующим наблюдением за важным клиническим симптомокомплексом и многие из них показали свою эффективность и могут быть применены в ветеринарной практике.
В настоящей статье обсуждаются механизмы, посредством которых происходит разрушение спинного мозга и какие механизмы спонтанного восстановления поврежденных структур можно стимулировать медикаментозно. Целью настоящего исследования является обзор существующих методов лечения, и некоторых экспериментальных направлений, которые впоследствии можно внедрить в практику ветеринарного врача.
Прежде всего, важно оценить характер и степень травмы спинного мозга, от которого будет зависеть тип лечения. Большая часть повреждений настолько незначительна, что функция мозга восстанавливается самостоятельно, благодаря собственным резервам и многие компрессионные грыжи остаются вне клинического внимания. Развитие и изучение новых способов лечения необходимо для тех случаев, когда сохраняется умеренная или значительная неврологическая недостаточность. Хотя разрушение серого вещества нельзя игнорировать, большое внимание в исследованиях мы уделяли деструктивным процессам в белом веществе, ибо именно потеря белого вещества и обусловливает неврологическую недостаточность и людей, и у животных.
Клиническое изучение природы повреждения спинномозговой ткани
Подробное изучение необходимо, чтобы определить адекватное лечение для каждого случая индивидуально, посредством выявления характера повреждения мозга (наличие или отсутствие компрессии спинного мозга) и степени повреждения. Обычно в процессе исследования необходимо выявить: существует ли постоянная компрессия посредством миелографии или другими методами визуализации. Несмотря на то, что даже небольшая компрессия легко выявляется клиническим обследованием, степень повреждения мозга оценить гораздо тяжелее. Проверка глубокой боли – тест с выявлением способности животного реагировать на сильное сдавливание пальцев или других тканей – наиболее точный способ установить наличие физиологической интегрированности спинного мозга и используется как точный метод прогнозирования, наряду с не менее точными электрофизиологическими тестами. Тем не менее, отсутствие глубокой чувствительности не означает механического прерывания спинного мозга и несомненно животное может вернуться в нормальное состояние, не смотря на более сложный прогноз.
Много экспериментальных исследований последних лет были посвящены устранению неврологической недостаточности, связанной с полным анатомическим поперечным прерыванием спинного мозга и, если эти исследования соответствовали клиническому, то необходимо выработать определенный клинический тест, с помощью которого можно было бы идентифицировать таких пациентов.
К сожалению, таких тестов нет; однако, животные с полным нарушением нервной проводимости в спинном мозге далеко не всегда восстанавливаются и могут являться кандидатами для апробации таких методик в течение недель и даже месяцев после первичной травмы. У собак случаи полного анатомического прерывания спинного мозга после травмы сложно определить поскольку нет надежного специфического теста, но при патофизиологическом исследовании 8 из 13 собак с полной функциональной непроводимостью, также имели и полную анатомическую целостность или полный некроз спинномозговых структур в поперечном срезе. Однако, в этих исследованиях руководствовались состоянием животных, которые имели переломы или вывихи с сопутствующими патофизиологическими изменениями, которые необязательно будут соответствовать изменениям в спинном мозге при таких состояниях, как кровоизлияние или экструзия межпозвонкового диска.
Следующий обсуждаемый фактор – это продолжительность времени с момента травмы мозга. Адекватное нейропротективное лечение эффективно только в тех случаях, когда оно начинает применяться в ограниченный период времени с момента травмы, в связи с чем важно знать, как долго болезнь развивалась. В практике ветеринарного врача не всегда удается получить полную информацию.
Современные терапевтические аспекты лечения
В настоящее время способы лечения компрессий спинного мозга ограничены хирургией и назначением нейропротекторов в виде метилпреднизолона, который показал свою эффективность в клиническом применении. Каждый из способов должен применяться при соответствующих условиях и ни один из способов нельзя применять неразборчиво всем пациентам с поражениями спинного мозга.
Нейропротекция
Повреждение тканей с момента травмы происходит в течение от нескольких часов до нескольких дней. Повреждение происходит из-за ряда биохимических процессов в травмированных тканях, названные первичными механизмом травмирования и значительная часть деструкции мозговой ткани не может происходить сразу и неотвратимо. Цель нейропротективного лечения заключается в замедлении или остановки путей разрушения ткани и посредством этого предупредить возникновение необратимых изменений в тканях спинного мозга. Необратимо могут нарушаться ткани, находящиеся в наиболее травмированном участке и тем самым, подверглись первичному механизму травмирования, но соседние ткани, будучи в нормальном состоянии, могут подвергнуться разрушению вторичному. На это и направлено нейропротективное лечение. Вторичное повреждение мозговой ткани – сложный и многоэтапный комплекс биохимических процессов, который можно замедлить только с помощью преднизолона. Суть действия кортикостероидов – очистка травмированных тканей от большого количества активных недоокисленных продуктов, называемых свободными радикалами, которые являются обязательным компонентом ишемизированных тканей. Эти свободные радикалы воздействуют на здоровые ткани посредством ряда патогенетических механизмов.
Преднизолон применяется очень широко и в ветеринарии, и в медицине ввиду его четкой эффективности как на гистологическом, так и на клиническом уровне, когда применяются высокие дозы его – 30 мгкг. В экспериментальном исследовании при лечении преднизолоном даже в течение 5 мин. выявляется четкое уменьшение отека от эпицентра компрессии к периферии. Неврологическая недостаточность также снижается при применении преднизолона. Доказанные экспериментальные результаты позволили применить метод в медицине, где в настоящее время используется. Причем доказано, что наибольший эффект наблюдается при применении преднизолона не позднее 8 часов после травмы (грыжи), а продолжительность терапии должна составлять 48 часов.
Тем не менее, необходимо отметить и негативное влияние преднизолона на организм. Применение преднизолона приводит к резкому снижению как местного, так и общего иммунитета, что создает условия для развития пневмонии и даже сепсиса. В клиническом применении этот эффект был замечен даже при более низких дозах и сроках применения. Если преднизолон назначается только через 8 часов после травмы, то дальнейшее состояние пациентов было хуже, чем, у пациентов, леченных плацебо, возможно этот эффект связан с негативным влиянием кортикостероидов на организм. Первый признак, который проявляется после применения преднизолона — это улучшение моторной функции, не смотря на относительную слабость проявления. Спустя год после травмы, самой большой разницей в состоянии пациентов, получавших преднизолон и плацебо было соответственно 7 и 11 единиц по 70-единичной шкале, более того эта разница может еще более уменьшиться в улучшении состояния белого вещества после травмы, но больше чем объем восстановленного серого вещества вблизи очага травмы. Дисфункция, развивающаяся после травмы спинного мозга в основном у мелких животных с преимущественным поражением белого вещества при патологиях в широких Т3-L3 отделах, хорошо поддающееся лечению преднизолоном у людей могут не показать аналогического эффекта в ветеринарной практике. Тем не менее, назначение преднизолона в дозе 30 мгкг, которые необходимо применить в течение первых 8 часов после травмы, можно считать разумным. Кроме этого, лечение преднизолоном должно быть продолжено до 48 часов с момента травмы в дозе 4-5 мгкгчас.
В настоящее время существует несколько средств, позволяющих с успехом снижать количество свободных радикалов в зоне травмы аналогично преднизолону, но при этом не имеющих такого количества побочных эффектов. Эти препараты были проекспериментированы на животных, где показали свои нейропротективные свойства и способность снижать объем поврежденных тканей на гистологическом уровне. Тем не менее, положительный эффект, наблюдаемый на лабораторных животных, вовсе не обязательно будет совпадать с эффективностью на клинических случаях. Одно из таких средств – тирилазад мезилат – 21-аминостероидный препарат, который был применен в эксперименте, где и показал свою гистопротективные качества был сравнен с эффективностью преднизолона. Результаты показали следующее: лечение тирилизадом мезилатом в течение 48 часов эффективна также как применение преднизолона в течение 24 часов, но использование преднизолона в течение 48 часов было более удачным. Но выгода применения антиоксиданта заключается в отсутствии негативного влияния на иммунную систему в противоположность кортикостероидам.
Нельзя отрицать возможности применения антиоксидантов из различных групп, позволяющих уменьшить нагрузку на поврежденную нервную ткань свободными радикалами, в частности, препарата мексидол. Также косвенным антиоксидантным действием могут быть полезны витамины группы В, аскорбиновая кислота снижающие окисление липидов и ускоряющие восстановительные (регенеративные) процессы.
Из нелекарственных методов дополнительного антиоксидантного действия может быть рекомендована гипербарическая оксигенация.
Хирургия
Смысл нейрохирургического вмешательства у животных – это устранение компрессии нервных структур, так как постоянное давление приводит к снижению проводимости нервных импульсов через аксоны и ухудшает кровоснабжение сдавленного участка. Несмотря на то, что наличие и место компрессии почти всегда можно установить, решить, что именно эта компрессия нуждается в хирургическом вмешательстве, сложно. Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда клинически и рентгенологически выявляется компрессия, возникшая в результате острой травмы и животное не в состоянии передвигаться самостоятельно. Положительное влияние декомпрессии было впервые показано на животных при вывихах межпозвонковых дисков. Сравнение с показаниями к операции у людей сложно, поскольку дискогенная компрессия спинного мозга в грудном отделе встречается нечасто и клинически проявляется скорее хронически, чем остро. Хотя в медицине ставят под сомнения необходимость хирургического вмешательства, даже если наблюдается постоянная компрессия мозга. В настоящее время во многих исследованиях показана сопоставимая эффективность консервативного и хирургического лечения. Это мнение может возникать из-за того, что у животных невозможно предупредить динамическую компрессию только консервативным лечением. В то время, когда человека можно весьма эффективно иммобилизировать в специальной кровати с возможностью тракции. Поэтому невозможно экстраполировать результаты медицинских выводов в ветеринарную практику. Хотя существуют некоторые сообщения об эффективности консервативной терапии острых травм у мелких домашних животных.
Срокам проведения операций также посвящено много работ на экспериментальных моделях. Вывод о том, что чем дольше период до операции, тем дольше длится период восстановления, не был неожиданностью. А также менее выраженная компрессия может оставаться в течение долгого времени незамеченной, тогда как острая травма в более ранние сроки может привести к необратимым последствиям. Другой вопрос, который связан со временем проведения операции – это возможность негативного влияния общей анестезии. При значительных травмах спинного мозга нарушается кровообращение в травмированном участке из-за общей гипотензии, тогда как гипертензия может привести к кровоизлияниям. Общая анестезия напрямую не влияет на состояние мозга, но очень важно в ее процессе поддерживать нормотензию. В отличии от анестезии, ламинэктомия как таковая не оказывает негативного влияния на кровообращение в спинном мозге. В то время, когда хирургическое удаление экстрадуральных масс положительно влияет на восстановление спинного мозга (что подтверждено в эксперименте), миелотомия, впервые предложенная Алленом в (1911) не доказала своего благотворного влияния и мнения специалистов расходятся.