Давыдов В.Б,Вывихи суставов (Luxationes articulorum). Вывихом (Luxatio) называют полное или частичное смешение суставных концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто с разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца кости из сумки. Вывихи у домашних животных встречаются сравнительно редко (у лошадей 0,12 %, у собак — 0,5 % от всех заболеваний суставов конечностей).
У крупного рогатого скота по сравнению с другими видами животных вывихи наблюдаются довольно редко. Большой объем мышц и врожденная прочность околосуставных связочных и сухожильных структур наряду со спокойным темпераментом ограничивают у этого вида животных возможность данных поражений. Спонтанные вывихи происходят обычно в результате резких чрезмерных напряжений, например при падении животных с абдуктированными тазовыми конечностями или в результате хронического артрита или дисплазии тазобедренных суставов у собак, когда несостоятельность сустава сама по себе предрасполагает к более легкому вывиху сустава. Чаще всего у собак бывают вывихи коленной чашки, реже — в тазобедренном суставе. Вывихи в других суставах встречаются реже, но, тем не менее, встречаются. Различают вывихи приобретенные (травматические, патологические, привычные) и врожденные.
Абсолютное большинство вывихов травматические (Luxationes traumaticae), к патологическим относят вывихи, обусловленные поражением одной или обеих сочлененных поверхностей, параартикулярных тканей патологическим процессом (дисплазия, новообразование, туберкулез, остеомиелит, остеодистрофия, гнойное воспаление суставов, скопление в них экссудата и т. п.). Такие вывихи развиваются постепенно под влиянием тяги мышц и нагрузки. Привычные вывихи (Luxatio habitualis) — повторяющиеся вывихи одного и того же сустава под влиянием незначительных причин, мышечных сокращений при обычном движении. У животных наиболее часто наблюдается привычный вывих коленной чашки. Врожденные вывихи (Luxatio congenitalis) наблюдают у плода вследствие неправильного расположения того или иного сустава или аномалии развития суставных концов костей и окружающих сустав мышц. Травматические вывихи в зависимости от места приложения действующей силы делят на прямые вывихи (встречаются реже), возникающие вследствие непосредственного действия силы в области сустава (например, удар копытом и др.), и непрямые, когда внешнее воздействие осуществляется вдали от сустава на периферический участок кости, например вывих в плечевом суставе у скаковых лошадей при прыжках и взятии препятствий, вывих в путовом суставе при выдергивании ущемленной конечности и др. Травматический вывих подразделяют на полный, когда имеется полное смещение одной суставной поверхности по отношению к другой, и неполный, или подвывих (subluxatio), когда одна суставная поверхность смещается по отношению к другой только частично (см. фото ниже). При подвывихе сохраняется соприкосновение суставных поверхностей, однако положение их по отношению друг к другу не конгруэнтно. Если травматический вывих сопровождается и переломом суставного конца кости — говорят о переломе-вывихе. Вывих всегда называют по смещенному (вывихнутому) дистальному сегменту конечности. Например, вывихи головки плечевой кости или головки бедренной кости свидетельствуют соответственно о вывихе плеча или бедра или о вывихе в плечевом и тазобедренном суставах. Исключение составляют вывихи позвонков. Вывихнутым считается передний сегмент, лежащий ближе к голове. Иногда говорят о вывихе отдельной кости, например вывих коленной чашки, челночной кости. Смещение сочленяющихся поверхностей полу- подвижных образований, например крестцово-подвздошного сочленения, называется диастаз (diastasis—расхождение).
Различают простые вывихи, при которых не нарушается целостность кожи, и вывихи осложненные, сопровождающиеся нарушением целостности кости, разрывом мягких тканей, повреждением крупных сосудов, нервов, сухожилий, отрывом хрящей, внутрисуставными переломами и др. Если при этом обнажается полость сустава, то вывих называют открытым. Он, как правило, бывает инфицированным и наблюдается крайне редко, только после очень серьезных механических воздействий на конечность. По времени, прошедшему с момента возникновения, травматические вывихи принято делить на свежие, давность которых не превышает 3 сут, несвежие, со дня возникновения которых прошло не более 2— 3 нед, и застарелые, если с момента вывиха прошло больше 3 нед. Частота возникновения вывиха в том или ином суставе зависит от ряда анатомо-физиологических особенностей суставов. К ним относятся в первую очередь степени соответствия суставных поверхностей друг к другу, а также крепость суставной сумки и окружающих сустав связок, глубина расположения сустава, наличие вокруг него массивных мышц, функциональные особенности сустава и др.
Патологоанатомические изменения при травматических вывихах не ограничиваются только смещением суставных поверхностей. Вывих, как правило, сопровождается разрывом капсулы сустава, связок, внутрисуставным кровоизлиянием (гемартрозом), обусловленным разрывом мелких сосудов. Повреждение мелких нервов приводит к появлению зон гипо- или гиперстезии смещение суставных поверхностей, приводящее к изменению относительной длины и оси вывихнутого сегмента, вызывает резкое нарушение мышечного синергизма меняются длина и направление отдельных мышц. В новых условиях мышцы рефлекторно сокращаются, что вызывает развитие вторичной мышечной ретракции, способствующей удержанию вывихнутого сегмента на новом месте. Поэтому при вправлении вывиха добиваются полного расслабления мышц. Вывихи нередко сопровождаются краевым отрывом апофизов — мест прикрепления мышц и связок. При свежих вывихах изменения в тканях характерны для острого асептического воспаления. При застарелых вывихах развиваются фиброзные изменения в капсуле, разволокнение суставных хрящей, прорастание их грануляциями и соединительной тканью. Мягкие ткани, окружающие головку кости, подвергаются фиброзным изменениям, удерживают головку вывихнутой кости и препятствуют ее вправлению.
Клинические признаки. Для вывиха характерны нарушение формы и функции сустава, увеличение его в объеме, вынужденное положение конечности, изменение ее длины, отсутствие активных свободных движений в суставе, боль при пальпации. Изменения внешней формы пораженного сустава более отчетливо проявляются в суставах, не покрытых толстым слоем мышц. Клиническая картина застарелого вывиха тождественна свежему травматическому вывиху. Однако при отсутствии болей, кровоизлияний и отека, а также атрофии мышц все симптомы вывиха проявляются более отчетливо. Таким образом, травматический вывих следует рассматривать как сложный и многообразный комплекс морфологических изменений, среди которых смещение суставных концов является лишь одним, хотя и важнейшим, элементом.
Диагноз. Ставят его на основании анализа анамнестических данных и клинической картины — характерно вынужденное положение конечности, деформация, нарушение функции, сильная хромота при движении. Пальпацией определяют болезненность, место и степень смещения вывихнутого конца кости, укорочение или удлинение конечности. При пассивных движениях выявляется характерный признак сопротивления (симптом «пружинистой подвижности»). Для уточнения диагноза производят рентгенографию. Вывих следует дифференцировать с растяжением, разрывом связок с внутри- и внесуставным переломом.
Прогноз. При легковправимых свежих вывихах у мелких животных благоприятный, у крупных в зависимости от сустава — осторожный или неблагоприятный ввиду невозможности удержания вывихнутой головки после вправления (плечевой, тазобедренный, коленный суставы). При открытых осложненных вывихах прогноз неблагоприятный. Застарелые вывихи у крупных животных неизлечимы; у мелких — требуется оперативное вмешательство.
Лечение. Принимают меры к восстановлению нормального анатомического положения и функции вывихнутого сегмента, фиксации сустава для предотвращения рецидива, ускорения регенеративных процессов. Для вправления вывиха вывихнутую часть перемещают в сустав тем же путем, каким произошел вывих. При свежих случаях необходимо срочное вправление. Для этого производят наркоз, местное обезболивание, применяют нейроплегики и миорелаксанты (рометар в комбинации с другими анестетиками и др.). Основное требование к препаратам – это не только должный уровень только обезболивания, но и миорелаксации для большей подвижности сочленяющихся костей и расслабленности мышечного корсета, ограничивающего сустав. Чтобы устранить вывих, следует преодолеть мышечное сопротивление, вызванное ретракцией. Это достигается без резких движений и рывков с постепенным растяжением и вытяжением конечности, а затем в зависимости от механизма вывиха и вида сустава посредством сгибании или разгибания, поворотов конечности внутрь или наружу, отведения или приведения ее устанавливают головку против разрыва капсулы сустава и вправляют через него на свое место. Иногда возникает необходимость усилить деформацию в сторону вывиха для профилактики ущемления капсулы сустава, внутрисуставных и околосуставных образований, лежащих на пути продвижения вывихнутого сегмента при его вправлении путем тракции и давления на вывихнутый суставной конец. В момент вхождения вывихнутой головки в суставную впадину ощущается щелкающий звук и сустав принимает правильное положение, что определяется свободными пассивными и активными движениями в нем. После устранения вывиха для предупреждения рецидивов конечность фиксируют в среднефизиологическом или функциональном удобном положении гипсовой повязкой в течение 15 дн. у мелких животных и 30-35 дн. у крупных. Это благоприятствует покою мышц, постепенному восстановлению их нормального тонуса, заживлению капсулы. После снятия повязки в зависимости от состояния сустава назначают массаж, тепло, постепенно наращиваемую дозированную проводку. В тех случаях, когда после вправления во избежание рецидива не представляется возможным выполнить иммобилизацию сустава гипсовой повязкой (у крупных животных — тазобедренный, плечевой суставы), рекомендуется вокруг капсулы ввести в 3—4 точки по 1,5—2 мл спирта или 0,3—0,5 мл скипидара или втирать раздражающие мази, произвести точечное прижигание кожи в области сустава. Это способствует развитию воспаления, отека тканей, которые и будут фиксировать вправленный сегмент. Вправление вывихов у крупных животных — процесс весьма трудоемкий и малоэффективный в лопатко-плечевом и тазобедренном суставах ввиду отсутствия надежных методов фиксации после вправления. При неудаче консервативного вправления, особенно при несвежих и застарелых вывихах, применяют оперативное вправление, оно эффективно у мелких животных, у крупных животных показано оперативное вправление при вывихах в дистальных суставах и вывихе коленной чашечки. При невозможности закрытого вправления вывиха прибегают к хирургическому вправлению и стабилизации сустава, тем или иным способом. Также нередко применяют корригирующие остеотомии для обеспечения подвижности поврежденного сустава и минимизации болей. Открытые вывихи требуют оперативного вмешательства — хирургической обработки раны, устранения вывиха, наложения швов на капсулу и превращения открытого вывиха в закрытый. Операция показана также, если между суставными поверхностями ущемился оторванный костный фрагмент, сухожилие или мышца. Для предотвращения инфицирования в послеоперационный период применяют антисептики, внутримышечно— антибиотики. Как осложнение при вывихах возможно развитие хронического деформирующего артрита и периартрита в отдаленных результатах.